兩口子都在醫院上班，醫院卻把兩人的工資都給了老婆。
「反正兩人是一家的，不分開了。」中南大學臨床藥學研究所所長、湖南省轉化醫學與創新藥物工程技術研究中心主任向大雄以此來類比藥師和醫師在醫事服務費中的配置設定情況。
一直以來，中國對藥師經濟價值的認可标準十分模糊。
4月13日，在國家醫療保障局的指導下，《福建省醫保局關于在省屬公立醫院試行藥學服務收費政策的通知》（下稱《通知》）公開，明确公立醫院藥學類醫療服務項目價格表，為16項臨床藥學服務設定價格，自2022年7月1日起試行一年。
「可以說是對臨床藥學服務的一次細化明确，為這些服務設定了清晰的範圍。」中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院教授康震告訴健康界，藥學服務從此将邁向「标準化時代」。
「這是一個重大的局部突破，應該對全國有示範作用，對推動全國範圍内藥學服務收費有積極作用。」向大雄對健康界表示。
「允許藥學服務收費，但缺乏藥師減少不合理用藥、控制藥費增長的機制，這大機率會導緻患者負擔增加、醫保基金支出增加。」北大縱橫管理咨詢集團進階合夥人王宏志提到，他擔心「按項目付費」可能導緻藥師服務過度。
此外，他認為，要在醫生處方和藥師審方之間建立制衡關系，藥師要給醫生「找茬」，修正醫生的不合理處方。
藥事服務「收費」受阻
早在2009年，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，要通過用藥品購銷差别加價、設立藥事服務費和增加政府投入等措施，來逐漸改革或取消藥品加成。
然而，藥事服務費推行并不順利。
以「騰籠換鳥」著稱的福建三明早在2018年增設藥事服務費，由醫保基金全額承擔，又于2021年2月提高收費标準：
全市二級及以上公立醫院将調高西藥藥事服務費（門診），由10元每人次調整為三級醫院15元每人次、二級醫院13元每人次；
住院藥事服務費由30元每人次，調整為三級醫院50元每人次、二級醫院45元每人次。
「這種『按人頭付費』，可能導緻服務不足現象，藥師是否提供服務，無法被确認。」王宏志告訴健康界。
除了在福建三明少數地區試點開展，藥事服務費并未在全國範圍内順利實施。
作為一種創新，北京等地探索醫事服務費，将藥事服務費包含其中。
但向大雄的感受是：「因為沒有設立明确的藥學服務收費項目，醫院同樣認為，這沒有做出直接創收。」
專業價值若沒有經濟價值的加持，就不會被持續認可。
「近幾年藥師隊伍有弱化趨勢，基層醫院留不住藥師，大量藥師流失。」向大雄描述的這一現象，足以印證上述觀點。
「同樣的服務，三甲醫院的定價更高」
「考慮到藥學服務收費政策關系人民群衆切身利益的收費政策，是一個較為複雜和敏感的問題。目前，我省現有藥學服務技術規範和評價标準還不盡完善，藥學服務内容和服務方式還比較籠統，臨床藥師隊伍數量規模還不夠充足，全面支撐為患者單獨直接提供藥學服務的體系尚未形成，患者體驗服務的認同感和獲得感還有待于進一步增強。」福建省醫保局在政策解讀中如是說道，是以，此次藥學服務收費政策的先行先試探索限定在省屬公立醫院，且不包括中醫中治。
此次《通知》的出台，改變了藥學服務費收費項目和标準的模糊不清狀況。根據《通知》，符合規定資質的為具有中級及以上專業技術職務任職資格并從事臨床藥學工作3年及以上的藥師。
《通知》規定：防止服務内容不充分、具有「人頭費」、「門檻費」性質的價格項目。對于傳統處方稽核調劑等醫院應盡事項，以及屬于醫院藥房内部管理的服務事項，在政策設計時，明确作為公立醫院綜合運作成本考慮，不單獨設立醫療服務價格項目。
「這次福建首次明确醫保為藥事服務付費，可以說對所有藥師們都是一個好消息，無疑為藥師隊伍的建設及相關業務的發展注入一針強心劑。」康震說。
「但不是任何人提供任何服務都可以收費。」北京大學第一醫院副主任藥師趙甯對健康界提到，《通知》對何種資質的人開展何種服務，如何評估、如何收費作出明确要求。
「服務一定是可以被評估的，才好定價。」趙甯說。
值得一提的是，《通知》在定價上劃分兩個标準：三甲和三甲以下。16項臨床藥學服務項目中，血清藥物濃度測定、體液抗生素濃度測定、各類濫用藥物篩查、藥物敏感試驗、用藥指導的基因檢測等價格，三甲均高于三甲以下。
「同樣的服務，大醫院的價格更高，那人才都跑到大醫院去了，基層醫院的發展會更難。」康震認為，藥事服務費的定價至少應該是同樣的價錢，甚至國家的補貼比例要向基層醫院傾斜，促進其發展。
《通知》亦規定：多學科綜合門診價格應展現醫療服務技術含量和醫療風險程度，兼顧市場供求、綜合考慮群衆和本地經濟社會發展水準等因素由醫療機構自主确定，并保持價格在一定時期内相對穩定，調價周期不少于6個月，一次上調幅度不得高于20%，下調不限。
無論如何，16項服務項目就像一個指南針，「無論是在校學生學習，還是藥師入職之後的教育訓練，都能有的放矢。」趙甯說。
當職業定位明晰之後，接踵而來的将是一系列準入标準、服務能力評估等。向大雄研判，後續将會出台一系列配套政策。而随着政策的施行，向大雄相信藥師定位将更明确，藥師隊伍的發展将迎來一個小高潮。
将帶來服務過度？
在一片叫好聲之中，也有人提出疑慮。
「允許藥學服務收費，但缺乏藥師減少不合理用藥、控制藥費增長的機制，這大機率會導緻患者負擔增加、醫保基金支出增加。」王宏志提到。
若和中國醫保制度改革從「按人頭付費」、「按項目付費」、再到現在的「按病種/病組付費（DRG/DIP）」路徑對比，藥學收費制度正從三明市藥事服務費的「按人頭付費」走到如今藥學服務收費的「按項目付費」。
「『按人頭付費』可能導緻服務不足現象，現在的『按項目付費』，則可能導緻服務過度，激勵藥師提供更多服務。」王宏志分析道，無論是DRG還是DIP，目前的醫保支付改革目的之一是改變「按人頭付費」和「按項目付費」弊端。
要做到醫藥分開，僅從專業上把醫生處方職責和藥師審方職責分開，遠遠不夠，還需進一步從利益上分開。
「要在醫生處方和藥師審方之間建立制衡關系。」王宏志進而解釋道，藥師要給醫生「找茬」，無論從專業角度還是利益角度，修正醫生的不合理處方。
王宏志認為，僅僅為藥學服務付費是不夠的，急需建立類似藥品福利管理（PBM）制度，讓藥師對總藥費負責，并且能從節約中獲利。PBM，是醫療服務體系中的第三方服務，通過大量臨床資料和個人用藥史對醫生處方進行稽核，在對醫療服務進行監督的同時，控制過度醫療、藥品濫用現象，進而起到醫療控費的效果。
相比王宏志的擔憂，向大雄的态度更為樂觀，「我們不能指望一份檔案解決所有問題，在發展中解決問題才最重要。」
向大雄在意的是，一旦有了政策方面的支援，各地在藥學服務收費制度上的探索，就有了勇氣和底氣。
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撰文｜楊瑞靜 谷會會