腎癌作為惡性程度較高的惡性良性腫瘤，除原發病竈外，常常在身體其他部位出現轉移竈，成為轉移性腎癌（mRCC）。資料表明，腎癌最常見的轉移器官是肺部、骨、肝、腎上腺，一旦出現轉移，就預示着到了晚期。這時，控制疾病進一步發展，提高生存期就顯得尤為重要了。
針對轉移性腎癌，近年來的科學研究取得了較多進展。目前，K藥（帕博利珠單抗）聯合阿昔替尼被推薦用于轉移性腎癌的一線治療。與其他惡性良性腫瘤不同的是，對腎癌患者來講，腎髒細胞的破壞極有可能引起腎功能惡化，到終末期腎病（ESRD）時，往往需要透析治療。
透析可能會影響到體内藥物濃度，藥物濃度過低會使療效下降，而濃度過高則會加重毒副反應的發生情況。那麼，針對終末期腎病的轉移性腎癌，能否接受K藥聯合阿昔替尼治療呢？下面的案例，癌度帶大家一起看看。
病例故事
王先生在15年前因出現血尿入院檢查。CT顯示他的右腎病竈直徑有8.5cm（圖1），并存在周圍脂肪組織浸潤，還好并沒有淋巴結及遠處轉移。随後，他接受了腹腔鏡右腎切除術，診斷為“右側RCC（透明細胞癌），pT3期”。
圖1. 首次随訪時增強CT顯示的右腎惡性良性腫瘤
手術後，王先生按照醫生的要求進行術後随訪。7年後， CT上顯示左腎下極看到一個小的高吸收區（圖2）。進一步的MRI檢查提示這一腫物直徑有2.4cm，考慮腎癌複發了，需要接受臨床治療。這時，通過正常腎功能檢查，醫生同時注意到王先生的血清肌酐水準逐漸升高。由于是局部複發，醫生為王先生推薦進行左腎新發病竈的立體定向放射治療。
圖2. 首次複發時平掃CT顯示的左腎惡性良性腫瘤
治療後，王先生左腎新發病竈逐漸縮小了。然而，不幸的是，王先生的腎功能發生了急劇惡化，血清肌酐升高至9 mg/dL，需要接受血液透析治療。透析治療開始後，醫生繼續對王先生的左腎及其他部位情況進行随訪。發現王先生的左腎上極、肺部出現了新的轉移竈，疾病再次出現了進展（圖3、圖4）。針對這兩個新發病竈，醫生分别進行了放射治療，病竈控制住了，沒有進一步增大。
圖3. 第二次複發時平掃CT顯示的肺轉移
圖4. 第二次複發時平掃CT顯示的左腎惡性良性腫瘤
不料轉移性腎癌的惡性程度太高，在放療結束兩年後的一次正常評估中，醫生通過CT發現王先生右側肩胛骨出現了新的軟組織腫塊，伴有骨質破壞，通過PET-CT，醫生證明了這是骨轉移病竈（圖5、圖6）。
圖5. 平掃CT顯示的右側肩胛骨轉移
圖6. 骨掃描提示右側肩胛骨轉移
骨轉移提示惡性良性腫瘤發生了更為嚴重的遠處轉移，這時，需要進行全身性治療。由于王先生是血液透析患者，全身抗惡性良性腫瘤應用必須格外謹慎。醫生評估後，建議王先生嘗試進行一線K藥（200mg，每3周1次）聯合阿昔替尼（每日10mg）治療，并進行密切監測。
剛開始治療的兩個月内，王先生透析過程中出現了血壓增高和偶發疲乏感，以及C反應蛋白升高，醫生将其阿昔替尼的劑量進行了調，到每日4mg。随訪的半年時間内，王先生在接受透析治療期間，一直接受K藥聯合阿昔替尼這一方案治療，沒有出現明顯的免疫相關不良事件（圖7）。
圖7. 帕博利珠單抗應用、阿昔替尼劑量調整及不良事件發生時間軸
小結與啟示
K藥聯合減量阿昔替尼治療方案，對王先生是有效、安全的，至少在随訪6個月的時間内沒有觀察到明顯的免疫相關毒性。盡管是個例，這對終末期腎病的轉移性腎癌的臨床診療來講，是一個值得參考的臨床病例。
個體化診治是惡性良性腫瘤患者治療的重要原則，根據入排嚴謹的大型臨床研究得到的藥物應用适應症，在臨床複雜、多變的情況下，需要根據患者具體情況确定治療政策。對于終末期腎病的轉移性腎癌患者，應在嚴密監測患者一般狀況的前提下，聽從多學科意見，逐漸調整用藥方案及劑量，做到療效和安全性二者間的權衡。
參考文獻：Yuki Katsumata, et al. Combination Therapy of Pembrolizumab plus Axitinib for a Patient on Hemodialysis with Metastatic Renal Cell Carcinoma: A Case Report. Case Rep Oncol 2021;14:1522-1529.