肾癌作为恶性程度较高的肿瘤，除原发病灶外，常常在身体其他部位出现转移灶，成为转移性肾癌（mRCC）。数据表明，肾癌最常见的转移器官是肺部、骨、肝、肾上腺，一旦出现转移，就预示着到了晚期。这时，控制疾病进一步发展，提高生存期就显得尤为重要了。
针对转移性肾癌，近年来的科学研究取得了较多进展。目前，K药（帕博利珠单抗）联合阿昔替尼被推荐用于转移性肾癌的一线治疗。与其他肿瘤不同的是，对肾癌患者来讲，肾脏细胞的破坏极有可能引起肾功能恶化，到终末期肾病（ESRD）时，往往需要透析治疗。
透析可能会影响到体内药物浓度，药物浓度过低会使疗效下降，而浓度过高则会加重毒副反应的发生情况。那么，针对终末期肾病的转移性肾癌，能否接受K药联合阿昔替尼治疗呢？下面的案例，癌度带大家一起看看。
病例故事
王先生在15年前因出现血尿入院检查。CT显示他的右肾病灶直径有8.5cm（图1），并存在周围脂肪组织浸润，还好并没有淋巴结及远处转移。随后，他接受了腹腔镜右肾切除术，诊断为“右侧RCC（透明细胞癌），pT3期”。
图1. 首次随访时增强CT显示的右肾肿瘤
手术后，王先生按照医生的要求进行术后随访。7年后， CT上显示左肾下极看到一个小的高吸收区（图2）。进一步的MRI检查提示这一肿物直径有2.4cm，考虑肾癌复发了，需要接受临床治疗。这时，通过常规肾功能检查，医生同时注意到王先生的血清肌酐水平逐渐升高。由于是局部复发，医生为王先生推荐进行左肾新发病灶的立体定向放射治疗。
图2. 首次复发时平扫CT显示的左肾肿瘤
治疗后，王先生左肾新发病灶逐步缩小了。然而，不幸的是，王先生的肾功能发生了急剧恶化，血清肌酐升高至9 mg/dL，需要接受血液透析治疗。透析治疗开始后，医生继续对王先生的左肾及其他部位情况进行随访。发现王先生的左肾上极、肺部出现了新的转移灶，疾病再次出现了进展（图3、图4）。针对这两个新发病灶，医生分别进行了放射治疗，病灶控制住了，没有进一步增大。
图3. 第二次复发时平扫CT显示的肺转移
图4. 第二次复发时平扫CT显示的左肾肿瘤
不料转移性肾癌的恶性程度太高，在放疗结束两年后的一次常规评估中，医生通过CT发现王先生右侧肩胛骨出现了新的软组织肿块，伴有骨质破坏，通过PET-CT，医生证实了这是骨转移病灶（图5、图6）。
图5. 平扫CT显示的右侧肩胛骨转移
图6. 骨扫描提示右侧肩胛骨转移
骨转移提示肿瘤发生了更为严重的远处转移，这时，需要进行全身性治疗。由于王先生是血液透析患者，全身抗肿瘤应用必须格外谨慎。医生评估后，建议王先生尝试进行一线K药（200mg，每3周1次）联合阿昔替尼（每日10mg）治疗，并进行密切监测。
刚开始治疗的两个月内，王先生透析过程中出现了血压增高和偶发疲乏感，以及C反应蛋白升高，医生将其阿昔替尼的剂量进行了调，到每日4mg。随访的半年时间内，王先生在接受透析治疗期间，一直接受K药联合阿昔替尼这一方案治疗，没有出现明显的免疫相关不良事件（图7）。
图7. 帕博利珠单抗应用、阿昔替尼剂量调整及不良事件发生时间轴
小结与启示
K药联合减量阿昔替尼治疗方案，对王先生是有效、安全的，至少在随访6个月的时间内没有观察到明显的免疫相关毒性。尽管是个例，这对终末期肾病的转移性肾癌的临床诊疗来讲，是一个值得参考的临床病例。
个体化诊治是肿瘤患者治疗的重要原则，根据入排严谨的大型临床研究得到的药物应用适应症，在临床复杂、多变的情况下，需要根据患者具体情况确定治疗策略。对于终末期肾病的转移性肾癌患者，应在严密监测患者一般状况的前提下，听从多学科意见，逐步调整用药方案及剂量，做到疗效和安全性二者间的权衡。
参考文献：Yuki Katsumata, et al. Combination Therapy of Pembrolizumab plus Axitinib for a Patient on Hemodialysis with Metastatic Renal Cell Carcinoma: A Case Report. Case Rep Oncol 2021;14:1522-1529.