┃來源：江西省醫療保障局 黃學俊
醫保基金審計是推動國家醫療保障政策落實、維護基金安全、保障群衆醫療保障合法權益的重要工作。2020年至2021年，審計署組織開展了對全國醫療保障系統組建三年以來基本醫保基金運作情況和成效的“全面體檢”，精确指出了醫保基金運作管理存在的問題，為深化醫保改革發展、提高醫保現代化治理能力把準了“脈象”、開出了“藥方”。目前，各地審計回報問題整改落實已取得重要階段性成果。做好審計整改“後半篇文章”，是提高審計監督質效的題中應有之義。筆者拟從加強醫保基金監管的視角，就如何用好審計成果談些個人的思考及體會。
一、立足于“查病體”，充分發揮醫保基金審計對基金監管的促進作用
近年來，全國醫療保障系統持續加大醫保基金監管力度，始終保持打擊欺詐騙保高壓态勢，取得了較好的震懾效應，全社會共護醫保基金安全的意識越來越濃厚。同時，随着常态化監管的縱深推進，一些醫保違法違規行為依然多發、手段更加隐蔽，甚至有的内外互相勾結，串通組成騙保“利益共同體”，給醫保基金監管帶來了新的更大挑戰。審計作為黨和國家監督體系的重要組成部分，開展醫保基金審計是不僅是建構全覆寫審計工作格局的必然要求，更是助推醫保基金監管走深走實的重要力量。建構全領域、全流程的基金安全防控機制，離不開審計監督、基金監管“雙輪驅動、雙向發力”，充分發揮審計助力監管作用，切實築牢守護人民群衆“救命錢”的堤壩。
一方面，審計發現問題為強化基金監管提供靶向。發現問題是審計的基本功能。從醫保基金審計查出問題情況來看，涉及醫保基金籌集、使用、運作管理等多領域、各環節，其中近半數是套保騙保問題，集中反映了醫保基金監管面臨的嚴峻形勢以及存在的短闆漏項。特别是2018年國家醫療保障局組建以來，将打擊欺詐騙保擺在了突出位置，在全國範圍内持續部署開展了打擊欺詐騙保專項治理、專項整治以及飛行檢查等一系列重大檢查行動，還有每年各統籌區開展的全覆寫監督檢查，在這種高壓監管态勢下，這次醫保基金審計仍然發現部分定點醫療機構存在蠶食侵蝕醫保基金的違法違規行為。這再次警示我們，加強醫保基金監管一刻也不能停歇、一處也不能有盲區。進一步講，醫保審計發現問題為精準推進基金監管指明了方向，要以此次審計發現問題為切入點，堅持以點帶面開展全領域自查，加大對存在問題定點醫療機構的監督檢查頻次，堅決防止問題擴散蔓延、屢查屢犯，引領基金監管靶向發力。
另一方面，審計監督方法為優化基金監管帶來啟示。醫保審計監督與基金監管的最終目的都是為了規範醫保基金使用，監督檢查隻是手段和方式。審計監督聚焦跟蹤資金流向，綜合運用關聯比對、多元分析、聚類分類等方法，開展“現場審計+非現場審計”，紮實推進大資料審計，進行常态化集中研判，力求精準高效發現問題。這為深化醫保基金監管改革、全面建立智能監控制度探索了經驗，有助于實作基金監管從人工抽單稽核向大資料全方位、全流程、全環節智能監控轉變。特别是在飛行檢查、異地就醫監管等領域，亟待依托集中統一的智能監控系統，推廣視訊監控、生物特征識别等技術應用，提升智能監控功能，推動現場檢查走深走實，真正讓基金監管插上現代資訊技術的“翅膀”。
二、聚力于“治已病”，切實扛起醫保基金審計回報問題整改的政治責任
做好醫保基金審計整改“後半篇文章”，是醫療保障系統的一項重要政治任務，也是充分轉化運用審計成果的關鍵一環。隻有對審計回報問題“門清”，把審計整改責任扛牢，醫保基金審計效果才能最大化。特别是醫保基金監管戰線承擔着貫通銜接審計監督與基金監管的職責使命，更應在審計整改中勇于擔當、善于作為，以紮實有力舉措讓審計回報問題逐項“銷号清零”，真正做到整改不完成不撒手、問題不解決不放手。
一是涵養主動改的自覺。這反映着對審計整改的應有态度、基本立場。在審計過程中，對一些問題審計人員已跟被審計機關作了溝通，被審計機關也按規定進行了簽字蓋章，有的還不等不靠、立行立改，将整改謀在前頭、落在實處。這不僅有助于對醫保基金的“跑冒滴漏”進行及時“止損”，還能夠強化審計監督的教育引導功能，幫助被審計機關在審計中促規範、在規範中優服務。醫保部門作為醫保審計整改的牽頭抓總機關，更加需要在積極主動改中顯擔當、做表率，對問題照單全收，不讨價還價，不推诿搪塞，用實際行動亮出正視問題的自覺和刀刃向己的勇氣，把整改責任壓實落細。
二是凝聚協同改的合力。推動審計整改不能“獨唱”，而要各方力量“合奏”。這次醫保基金審計發現的問題涉及面廣、資金量大，既有醫保部門自身的問題，也有部門協同關聯方面的問題。高質效完成審計整改任務，需要建構醫保部門牽頭、責任機關配合、各方盡責出力的關聯整改工作格局。比如，關于加強定點醫療機構監管，醫保、衛生健康、公安等部門應在履行各自法定職責基礎上，以審計問題整改為契機，共享檢查資訊，開展聯合執法，促進行刑銜接，達到“整改一個、震懾一批”的效果；又如，關于化解重複參保、重複報帳難題，醫保既要聯合公安、稅務等部門嚴厲打擊一票多報甚至用虛假發票進行重複報帳騙保的行為，還要聯合财政、資訊化建設等部門從源頭上堵住重複參保問題産生的漏洞，讓重複參保的人和事能夠及時被發現、重複撥付的補助資金能夠及時被扣減。
三是堅守徹底改的勇毅。審計發現問題能否得到徹底整改，是對政府執行力和公信力的重大考驗。審計回報問題有很多是疑難雜症，有很強的“耐藥性”，沒有長期的“療程”難以見效，必須久久為功、常抓不懈促整改。這些問題産生的背景、成因千差萬别，整改的難度也各不相同，有的能即行即改、見到成效，有的則要循序漸進、持續用勁。特别是對一些定點醫療機構易發多發的醫保違法違規行為，仍然需要常态管、從嚴查，決不能初見成效就鳴金收兵，指望打一仗就一勞永逸。此外，在推進整改過程中，也不能隔靴搔癢、旁敲側擊，隻在細枝末節上修修補補，而要多殺幾個“回馬槍”，多淬幾把“回爐火”，真正以“徹底改”的決心取得“改徹底”的成效。
三、着眼于“防未病”，加快建構與常态化審計相适應的基金監管長效機制
審計具有促進規範、正本清源的建設性作用，不能局限于“查錯糾弊”，更需注重發揮好對風險隐患的防範、預警功能。今年7月，審計署釋出了《關于提升社會保障審計監督效能的指導意見》，提出要有序推進社會保障領域審計全覆寫，每年組織開展社會保障領域重大政策措施落實情況跟蹤審計，對醫保、養老等群衆關切、問題多發的重點資金進行常态化審計監督。可見，全方位、常态化開展醫保基金審計監督，已上升為維護資金安全、保障群衆利益的重要制度安排，這與新形勢下醫保基金監管的目标任務是高度契合的。目前，迫切需要建構與常态化審計相适應的基金監管長效機制，加快形成精細化管理、專業化監督與嚴密化監管一體推進的基金安全防控格局。
一是聚焦審計發現問題，在加強精細管理上見成效。審計能否最大限度發揮預警和“探頭”作用，離不開被審計機關在日常防控管理中的“深耕細作”。對定點醫療機構和醫保部門而言，在嚴實抓好審計整改基礎上，還要善于通過揭示出來的問題，主動深挖根源，及時查漏補缺。特别是對因粗放管理、内控不力導緻的醫保基金“跑冒滴漏”現象，更加需要樹牢“向管理要效益”的理念，充分發揮醫保戰略性購買作用，在醫保管理上下足“繡花功夫”，通過精細管促進規範用，走出醫保違法違規問題“屢審屢犯”的怪圈。
二是借助審計整改契機，在推進綜合監管上齊發力。部門關聯不僅是完成審計整改任務的必然要求，也是加強醫保基金監管的重要方法。目前，醫保與公安、衛生健康等部門聯合開展監督檢查，越來越廣泛運用于醫保基金監管的各領域、各環節。要進一步總結提煉此次審計整改中部門協同的好經驗，将其固化為實施綜合監管的制度機制，着力在深度關聯、高效協同上下功夫，推進資訊共享、行刑行紀銜接，實作檢查互助、結果互認，強化綜合監管“握指成拳”的震懾效應。
三是對照審計提出建議，在深化監管改革上尋突破。現代審計不僅幫助發現具有普遍性、傾向性、苗頭性的突出問題，還深入分析問題産生的體制障礙、機制缺陷和制度漏洞，精準提出改進完善的意見建議。要準确把握審計揭示問題、規範管理、防範風險、促進改革的功能定位，發揮其對深化改革的“催化劑”作用，引領醫保基金監管提質增效。尤其要高度重視用好審計成果、用足審計建議，促進審計監督與基金監管有效結合，積極争取黨委、政府支援，順勢推進基金監管制度體系改革，不斷創新監管方式方法，努力在智能監控、綜合監管、信用管理等改革領域取得新突破，盡早讓專業權威審計意見轉化為助推醫保基金監管改革的強勁動力和重要支撐。
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