┃来源：江西省医疗保障局 黄学俊
医保基金审计是推动国家医疗保障政策落实、维护基金安全、保障群众医疗保障合法权益的重要工作。2020年至2021年，审计署组织开展了对全国医疗保障系统组建三年以来基本医保基金运行情况和成效的“全面体检”，精确指出了医保基金运行管理存在的问题，为深化医保改革发展、提高医保现代化治理能力把准了“脉象”、开出了“药方”。目前，各地审计反馈问题整改落实已取得重要阶段性成果。做好审计整改“后半篇文章”，是提高审计监督质效的题中应有之义。笔者拟从加强医保基金监管的视角，就如何用好审计成果谈些个人的思考及体会。
一、立足于“查病体”，充分发挥医保基金审计对基金监管的促进作用
近年来，全国医疗保障系统持续加大医保基金监管力度，始终保持打击欺诈骗保高压态势，取得了较好的震慑效应，全社会共护医保基金安全的意识越来越浓厚。同时，随着常态化监管的纵深推进，一些医保违法违规行为依然多发、手段更加隐蔽，甚至有的内外相互勾结，串通组成骗保“利益共同体”，给医保基金监管带来了新的更大挑战。审计作为党和国家监督体系的重要组成部分，开展医保基金审计是不仅是构建全覆盖审计工作格局的必然要求，更是助推医保基金监管走深走实的重要力量。构建全领域、全流程的基金安全防控机制，离不开审计监督、基金监管“双轮驱动、双向发力”，充分发挥审计助力监管作用，切实筑牢守护人民群众“救命钱”的堤坝。
一方面，审计发现问题为强化基金监管提供靶向。发现问题是审计的基本功能。从医保基金审计查出问题情况来看，涉及医保基金筹集、使用、运行管理等多领域、各环节，其中近半数是套保骗保问题，集中反映了医保基金监管面临的严峻形势以及存在的短板漏项。特别是2018年国家医疗保障局组建以来，将打击欺诈骗保摆在了突出位置，在全国范围内持续部署开展了打击欺诈骗保专项治理、专项整治以及飞行检查等一系列重大检查行动，还有每年各统筹区开展的全覆盖监督检查，在这种高压监管态势下，这次医保基金审计仍然发现部分定点医疗机构存在蚕食侵蚀医保基金的违法违规行为。这再次警示我们，加强医保基金监管一刻也不能停歇、一处也不能有盲区。进一步讲，医保审计发现问题为精准推进基金监管指明了方向，要以此次审计发现问题为切入点，坚持以点带面开展全领域自查，加大对存在问题定点医疗机构的监督检查频次，坚决防止问题扩散蔓延、屡查屡犯，引领基金监管靶向发力。
另一方面，审计监督方法为优化基金监管带来启示。医保审计监督与基金监管的最终目的都是为了规范医保基金使用，监督检查只是手段和方式。审计监督聚焦跟踪资金流向，综合运用关联比对、多维分析、聚类分类等方法，开展“现场审计+非现场审计”，扎实推进大数据审计，进行常态化集中研判，力求精准高效发现问题。这为深化医保基金监管改革、全面建立智能监控制度探索了经验，有助于实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。特别是在飞行检查、异地就医监管等领域，亟待依托集中统一的智能监控系统，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，提升智能监控功能，推动现场检查走深走实，真正让基金监管插上现代信息技术的“翅膀”。
二、聚力于“治已病”，切实扛起医保基金审计反馈问题整改的政治责任
做好医保基金审计整改“后半篇文章”，是医疗保障系统的一项重要政治任务，也是充分转化运用审计成果的关键一环。只有对审计反馈问题“门清”，把审计整改责任扛牢，医保基金审计效果才能最大化。特别是医保基金监管战线承担着贯通衔接审计监督与基金监管的职责使命，更应在审计整改中勇于担当、善于作为，以扎实有力举措让审计反馈问题逐项“销号清零”，真正做到整改不完成不撒手、问题不解决不放手。
一是涵养主动改的自觉。这反映着对审计整改的应有态度、基本立场。在审计过程中，对一些问题审计人员已跟被审计单位作了沟通，被审计单位也按规定进行了签字盖章，有的还不等不靠、立行立改，将整改谋在前头、落在实处。这不仅有助于对医保基金的“跑冒滴漏”进行及时“止损”，还能够强化审计监督的教育引导功能，帮助被审计单位在审计中促规范、在规范中优服务。医保部门作为医保审计整改的牵头抓总单位，更加需要在积极主动改中显担当、做表率，对问题照单全收，不讨价还价，不推诿搪塞，用实际行动亮出正视问题的自觉和刀刃向己的勇气，把整改责任压实落细。
二是凝聚协同改的合力。推动审计整改不能“独唱”，而要各方力量“合奏”。这次医保基金审计发现的问题涉及面广、资金量大，既有医保部门自身的问题，也有部门协同联动方面的问题。高质效完成审计整改任务，需要构建医保部门牵头、责任单位配合、各方尽责出力的联动整改工作格局。比如，关于加强定点医疗机构监管，医保、卫生健康、公安等部门应在履行各自法定职责基础上，以审计问题整改为契机，共享检查信息，开展联合执法，促进行刑衔接，达到“整改一个、震慑一批”的效果；又如，关于化解重复参保、重复报销难题，医保既要联合公安、税务等部门严厉打击一票多报甚至用虚假发票进行重复报销骗保的行为，还要联合财政、信息化建设等部门从源头上堵住重复参保问题产生的漏洞，让重复参保的人和事能够及时被发现、重复拨付的补助资金能够及时被扣减。
三是坚守彻底改的勇毅。审计发现问题能否得到彻底整改，是对政府执行力和公信力的重大考验。审计反馈问题有很多是疑难杂症，有很强的“耐药性”，没有长期的“疗程”难以见效，必须久久为功、常抓不懈促整改。这些问题产生的背景、成因千差万别，整改的难度也各不相同，有的能即行即改、见到成效，有的则要循序渐进、持续用劲。特别是对一些定点医疗机构易发多发的医保违法违规行为，仍然需要常态管、从严查，决不能初见成效就鸣金收兵，指望打一仗就一劳永逸。此外，在推进整改过程中，也不能隔靴搔痒、旁敲侧击，只在细枝末节上修修补补，而要多杀几个“回马枪”，多淬几把“回炉火”，真正以“彻底改”的决心取得“改彻底”的成效。
三、着眼于“防未病”，加快构建与常态化审计相适应的基金监管长效机制
审计具有促进规范、正本清源的建设性作用，不能局限于“查错纠弊”，更需注重发挥好对风险隐患的防范、预警功能。今年7月，审计署发布了《关于提升社会保障审计监督效能的指导意见》，提出要有序推进社会保障领域审计全覆盖，每年组织开展社会保障领域重大政策措施落实情况跟踪审计，对医保、养老等群众关切、问题多发的重点资金进行常态化审计监督。可见，全方位、常态化开展医保基金审计监督，已上升为维护资金安全、保障群众利益的重要制度安排，这与新形势下医保基金监管的目标任务是高度契合的。当前，迫切需要构建与常态化审计相适应的基金监管长效机制，加快形成精细化管理、专业化监督与严密化监管一体推进的基金安全防控格局。
一是聚焦审计发现问题，在加强精细管理上见成效。审计能否最大限度发挥预警和“探头”作用，离不开被审计单位在日常防控管理中的“深耕细作”。对定点医疗机构和医保部门而言，在严实抓好审计整改基础上，还要善于通过揭示出来的问题，主动深挖根源，及时查漏补缺。特别是对因粗放管理、内控不力导致的医保基金“跑冒滴漏”现象，更加需要树牢“向管理要效益”的理念，充分发挥医保战略性购买作用，在医保管理上下足“绣花功夫”，通过精细管促进规范用，走出医保违法违规问题“屡审屡犯”的怪圈。
二是借助审计整改契机，在推进综合监管上齐发力。部门联动不仅是完成审计整改任务的必然要求，也是加强医保基金监管的重要方法。当前，医保与公安、卫生健康等部门联合开展监督检查，越来越广泛运用于医保基金监管的各领域、各环节。要进一步总结提炼此次审计整改中部门协同的好经验，将其固化为实施综合监管的制度机制，着力在深度联动、高效协同上下功夫，推进信息共享、行刑行纪衔接，实现检查互助、结果互认，强化综合监管“握指成拳”的震慑效应。
三是对照审计提出建议，在深化监管改革上寻突破。现代审计不仅帮助发现具有普遍性、倾向性、苗头性的突出问题，还深入分析问题产生的体制障碍、机制缺陷和制度漏洞，精准提出改进完善的意见建议。要准确把握审计揭示问题、规范管理、防范风险、促进改革的功能定位，发挥其对深化改革的“催化剂”作用，引领医保基金监管提质增效。尤其要高度重视用好审计成果、用足审计建议，促进审计监督与基金监管有效结合，积极争取党委、政府支持，顺势推进基金监管制度体系改革，不断创新监管方式方法，努力在智能监控、综合监管、信用管理等改革领域取得新突破，尽早让专业权威审计意见转化为助推医保基金监管改革的强劲动力和重要支撑。
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