二甲雙胍又跑去治心衰了？最新研究資料發表

既往研究證明，不同的降糖藥物對心力衰竭（以下簡稱心衰）風險有不同的影響。例如，鈉-葡萄糖協同轉運體2抑制劑（SGLT2i）能有效預防2型糖尿病患者發生心衰，并能改善射血分數降低的心衰（HFrEF）或射血分數保留的心衰（HFpEF）患者的臨床結局。

盡管越來越多的證據支援廣泛使用SGLT2i，但二甲雙胍和磺酰脲類仍然是最常用的口服降糖藥物，對合并心衰的2型糖尿病患者也不例外。此外，由于HFrEF和HFpEF存在病理生理學差異，二甲雙胍和磺酰脲類對心血管風險的影響可能因射血分數（EF）的差異而不同。為了給這部分患者制定更佳的治療方案，了解二甲雙胍和磺酰脲類對心血管結局和心衰事件風險的影響至關重要。

近期，GWTG-HF（Get With The Guidelines-Heart Failure）注冊研究最新資料在JACC Heart Fail上發表，該研究評估并比較了二甲雙胍和磺酰脲類對因心衰住院的美國老年糖尿病患者的臨床結局的影響，還評估了這兩種藥物對HFrEF患者和HFpEF患者的影響的差别。

研究方法

研究納入了2006-2014年在GWTG-HF注冊的因心衰住院的糖尿病患者，這些患者在入院前均無二甲雙胍或磺酰脲類用藥史。在針對二甲雙胍和磺酰脲類的平行單獨分析中，将出院後90天内開始使用上述藥物的患者與未使用上述藥物的患者進行了比較。研究者使用了多變量模型來評估藥物治療與死亡率和12個月時因心衰住院之間的關聯。預先指定的亞組分析按照EF≤40%和EF＞40%進行分層。

有效性終點包括全因死亡率、心衰住院、全因死亡和心衰住院的複合終點。陰性對照終點包括因尿路感染住院、因消化道出血住院和流感疫苗接種。

研究結果

在5852名注冊患者中，在出院後90天内，有454人（7.8%）首次開始使用二甲雙胍，504人（8.6%）首次開始使用磺酰脲類。這些患者的中位年齡為75歲（69-82歲），其中女性占51.6%，白人種族占73.0%，射血分數的中位數為45%（41.9%的患者EF≤40%），出院時的中位eGFR為60mL/min/1.73 m2。

啟用二甲雙胍與全因死亡和心衰住院的複合風險降低獨立相關（HR，0.81；95%CI，0.67-0.98；P=0.03），但與單一的全因死亡或心衰住院風險的關聯沒有統計學意義。對于EF＞40%的患者，啟用二甲雙胍與全因死亡和心衰住院的複合風險降低（HR，0.68；95%CI，0.52-0.90）有關，且與心衰住院風險降低有關（HR，0.58；95%CI，0.40-0.85）（互動作用的P值均≤0.04）。對于EF≤40%的患者，未發現啟用二甲雙胍與風險降低有關。

磺酰脲類與全因死亡風險（HR，1.24；95% CI，1.00-1.52；P = 0.045）和心衰住院風險（HR，1.22；95% CI，1.00-1.48；P = 0.050）增加有關，與全因死亡和心衰住院的複合風險（HR，1.17 ；95% CI，1.00-1.37；P = 0.047）增加有關。而且，無論EF值大小，啟用磺酰脲類藥物都與死亡和心衰住院風險增加有關（互動作用的P值均＞0.11）。啟用二甲雙胍和磺酰脲類藥物都與陰性對照終點沒有關聯。

研究結論

GWTG-HF注冊研究發現，對于因心衰住院的EF＞40%的老年糖尿病患者，啟用二甲雙胍與12個月時的臨床結局明顯改善獨立相關。相比之下，無論EF值大小，啟用磺酰脲類藥物都與死亡和心衰住院風險增加有關。研究結果支援二甲雙胍具有用于伴HFpEF的糖尿病患者的潛力，且對于合并心衰的糖尿病患者人群，最好避免使用磺酰脲類藥物。

讨論

該研究的主要作者Stephen J. Greene博士表示，GWTG-HF注冊研究是一項觀察性研究，存在固有的局限性，為了進一步确認二甲雙胍對伴心衰的糖尿病患者的作用，還需要更多的随機對照試驗來進一步驗證。SGLT2i是伴心衰的糖尿病患者的首選口服降糖藥，如果需要進一步降低血糖，則可考慮使用二甲雙胍。此外，GWTG-HF注冊研究的結果和其他觀察性研究的結果都顯示，使用磺酰脲類藥物對心衰患者有害。目前已有許多其他對心衰結局有利或無影響的降糖藥物可供選擇，是以，應該盡可能避免對伴心衰的糖尿病患者使用磺酰脲類藥物。

多倫多大學的内分泌專家Alice Y.Y. Cheng博士認為，雖然這項研究支援伴心衰的2型糖尿病患者使用二甲雙胍，但SGLT2i仍然是HFrEF和HFpEF患者的基礎治療藥物，二甲雙胍不能代替SGLT2i或推遲SGLT2i的使用。另外，由于二甲雙胍組中LVEF≤40%的患者隻有193人，故臨床醫生應該謹慎看待根據這些資料得出的結論。

既往也有研究結果表明，二甲雙胍具有治療HFpEF的潛力。一項動物實驗顯示，二甲雙胍可通過N2B介導增加心肌肌聯蛋白（titin）中的磷酸基團，進而改善心肌順應性，并改善HFpEF表型小鼠的心髒泵血功能。此外，一項納入了4項觀察性研究的荟萃分析顯示，二甲雙胍可降低HFpEF或HFrEF患者的死亡率（β=-0.2；95%CI，-0.3～-0.1；p = 0.02），當EF＞50%時，保護作用更顯著（p = 0.003）。二甲雙胍在心衰患者中的作用值得期待。

參考文獻：

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