為深入貫徹落實黨中央關于健全基本公共服務體系，鞏固提升醫療保障經辦服務體系和綜合能力，湖南省郴州市堅持以人民為中心的發展思想，按照湖南省醫療保障局《關于加強全省醫療保障經辦服務體系和綜合能力建設工作指導意見》（湘醫保發〔2021〕69号）要求，通過全面實施網格化延伸，規範化建設，數字化轉型，親情化服務等有效舉措，全面建成規範統一、上下關聯、服務優質、運作高效的醫療保障經辦管理服務體系，實作醫保經辦管理服務更加統一、高效、優質、便捷，取得良好社會效益。
一、經辦服務體系建設情況
（一）網格化延伸，建構醫保經辦“15分鐘服務圈”。郴州市着力織密醫保經辦網，提升醫保服務便捷度，曆時兩年建構起以省級經辦機構為統領，市級經辦機構為中心，縣級經辦機構為陣地，鄉鎮（街道）醫保服務站為樞紐，村（社群）級醫保服務點為網點的五級經辦服務體系。目前，全市建成鄉鎮（街道）醫保服務站159個，村（社群）醫保服務站2406個，覆寫面達100%。在此基礎上，推動醫保經辦服務多領域延伸，利用各行業資源優勢，在定點醫藥機構、合作金融機構、工業園區、大型廠礦、學校、湘贛邊區域、外出務工集中地、居民小區、景區等地建立各具特色的延伸服務網點1376個，開展直辦或幫代辦醫保服務，全年為群衆辦理醫保事項10萬餘件。
（二）規範化建設，打造基層網點“八有”配置标準。在醫保服務網點建設中，我市按照“有專窗、有專人、有辨別、有标牌、有裝置、有系統、有制度、有清單”的“八有”标準，規範化建設醫療保障服務站點，加強視窗标準化建設。在此基礎上，進一步明确醫保服務事項清單和權限清單，将23個事項下放至鄉鎮（街道）、村（社群）醫保服務站點直辦或代辦，20個事項賦權給多元化服務站點幫代辦，讓群衆足不出戶即可體驗便捷高效的醫保服務。同時，以提升基層經辦服務能力和水準為着力點，建立健全醫保經辦服務教育訓練機制，開展市、縣、鄉（街道）、村（社群）醫保政策、業務操作、資訊安全等教育訓練、指導，確定下放事項“接得住、管得好”。2023年，全市共開展醫保經辦隊伍教育訓練290餘場，教育訓練達1萬餘人次。
（三）數字化轉型，推進基層平台“智慧”醫保建設。智慧醫保建設為醫保經辦服務提質增效提供了技術支撐和内生動力。郴州市依托國家醫保資訊平台，不斷提升醫保服務數字化水準，在各級醫保經辦服務機構（網點）開通視窗、網絡、電話、移動終端等線上、線下服務管道，根據參保對象的不同需求，推廣應用“基層服務平台”“機關網廳”“湘醫保”App、微信公衆号及小程式等開展醫保服務，推動更多醫保服務事項實作“掌上辦”“網上辦”“自助辦”“碼上辦”。在全省率先實作醫保電子處方流轉，實作醫院處方資訊、醫保結算資訊、藥品消費資訊互聯互通、實時共享，落實“零見面”線上簽訂醫保定點協定，推進零星報帳線上辦理，加強醫保經辦與政務一體化的對接，通過醫保經辦服務創新與網際網路、大資料等資訊技術深度融合，全面提升醫保經辦資訊化服務水準，讓資料多跑路、群衆少跑腿。
二、主要經驗做法
（一）堅持政府主導。2022年6月，省醫保局明确郴州市為開展省市共建五級醫保經辦體系試點工作的全省唯一試點城市。郴州市政府高度重視，出台了《郴州市省市共建五級醫保經辦體系試點工作實施方案》，成立了分管副市長任組長的專班，醫保、衛健、民政、财政、人社、行政審批、稅務、教育、金融管理等部門加強關聯，密切協作，建構起政府統一上司、各部門密切配合的工作機制，形成共同參與醫保經辦體系建設的工作格局。同時，将醫保經辦服務體系建設列入綜合績效考核内容，多次召開專題推進會，推動省市共建五級醫保經辦體系落地見效。
（二）創新體制機制。郴州市不斷創新工作方法，建構縱向到底、橫向到邊的醫保經辦服務體系，暢通服務網絡管道，為全省建構五級醫保經辦體系提供了“郴州樣闆”“郴州思路”。一是首創設立“醫保+銀行”便民服務站。充分利用金融機構的廣泛性與服務性，拓展“醫保+銀行”便民醫保服務模式，在開創“醫銀合作”的新形式上進行大膽探索。二是首創将醫保服務觸角向居民小區延伸。賦能居民小區提升基層醫保經辦服務能力，使居民在“家門口”就能友善快捷辦理醫保服務事項，全年共為小區居民辦理了800餘件業務，暢通了服務群衆“最後一公裡”。三是首創在景區設立醫保服務點。圍繞湖南第二屆旅遊發展大會服務提質目标要求，主動履職，創新服務，在全市4A級以上景區設立醫保服務點，為遊客提供觸手可及、友善快捷的醫療保障服務，為郴州樹立貼心暖心的文旅形象貢獻醫保力量。
（三）建立長效機制。在五級醫保經辦體系建設中，郴州市堅持問題導向、需求導向、目标導向，聚焦群衆急難愁盼問題，加強調研，針對提升醫保服務高品質、便捷度、可及性等方面發現的問題，制定相關政策措施，把整改成效固化到制度建設上來，出台了《郴州市省市共建五級醫保經辦體系試點工作實施方案》《關于進一步推進省市共建五級醫保經辦服務體系建設的通知》等一批醫保經辦服務體系建設制度檔案，不斷完善經辦服務體系和綜合能力建設長效機制，切實提升醫保治理體系和治理能力規範化水準。
三、下一步工作安排
（一）進一步規範基層醫保工作點建設。在鞏固現有工作成效的基礎上，加快建立健全基層服務網絡，大力推進服務下沉，逐漸增加基層可辦事項數量，全面提高基層服務覆寫面，在金融機構、工業園區、大型廠礦、湘贛邊區域及外出務工集中地，進一步延伸醫保經辦服務網點，優化完善“15分鐘醫保服務圈”，大力推廣醫保經辦服務事項直辦或幫代辦，打造一批基層經辦幫代辦“郴州樣闆”，把“民生之盼”變為“民生之贊”，讓群衆更有獲得感、幸福感、安全感。
（二）進一步推進醫保标準化示範建立。根據國家和省醫保局關于醫療保障經辦服務體系和綜合能力建設工作要求，聚焦群衆反映的痛點、難點、堵點問題，進一步加強市、縣（市區）、鄉鎮（街道）、村（社群）四級醫療保障經辦服務标準化、規範化建設，全面落實經辦政務服務“六統一”和“四最”要求，統一服務規範、服務标準，健全服務機制，更好推進“一件事一次辦”“一網通辦”，切實提升醫保公共服務規範化水準。全面落實一次性告知制、首問責任制、限時辦結制、“好差評”等服務機制，積極打造郴州醫療保障服務品牌。
（三）進一步提升基層醫保經辦水準和能力。針對基層醫保基礎設施薄弱、裝置配置老化、人員配備不足、工作經費短缺等問題，進一步優化系統基層平台操作，完善相關功能，使廣大基層醫保經辦人員在操作基層系統平台時感到更便捷、好用、實用。同時，不斷優化基層醫保經辦機構隊伍建設，強化經辦人員政策業務教育訓練，加強經辦管理考核和督辦，提升醫保基層經辦效能。
作者 | 郴州醫療保障局
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 符媚茹 買曉飛
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