按照國家醫保局DRG/DIP改革三年行動計劃以及DRG/DIP技術規範，各地都要對DRG/DIP病組（病種）、權重（分值）等核心要素建立動态調整機制，持續采集曆史資料進行滾動測算。在運作過程中，有的醫療機構和醫生就提出了疑問：降低了成本，會不會導緻DRG/DIP權重（分值）越來越低？會不會導緻醫療成本處在不利位置？從與醫療機構交流來看，這樣的疑惑還不少，但實際上這也是對權重（分值）調整計算的一種誤解。
每個DRG組都有一個權重，每個DIP病種都有一個分值，這個權重（分值）就是象征這一組資源消耗的多少，關聯支付标準的高低。實際上，權重（分值）是一個相對值，權重（分值）的計算公式一般應為：
某一組的權重（分值）=該組患者的權重平均費用/所有組患者的權重平均費用。
這裡面的兩個權重是同等的方式和比例，暫且抛開不論，即權重（分值）就是這一組次均費用與所有組所有病例次均費用的比值。
權重（分值）會不會降低呢？從大面積來講不會，因為這個分子分母的變化方向是一緻的，都是呈下降趨勢，分子減小、分母亦減小的情況下，從整體來講不會出現權重（分值）的普遍下降。是以，一概而論地講控制成本、降低費用就會導緻權重（分值）降低顯然是沒有很好地了解權重（分值）的相對性概念。
當然，從個例上來講降低完全可能出現，當該組次均費用下降的幅度遠遠高于各組次均費用下降的幅度，則可能出現該組權重（分值）的下降。而相對應的有的次均費用下降的幅度相對較小，則權重（分值）可能出現上升。是以，測算結果也一定是一個有升有降的動态平衡。
用簡單模型描述一下。比如，某地2023年測算時納入測算病例次均費用為10000元，2024年整體次均費用降低到為9000元。A病組納入2024年測算病例的次均費用從10000元降低到8000元，那麼A病組的權重将由1降低到0.8889；B病組次均費用從28000元降低到26500元，那麼B病組的權重将由2.8升高到2.9444。
那麼，是不是應驗了前文所述醫生的顧慮？實則不然。各病組（病種）之間、各醫療機構之間都是一個互相獨立的範疇，都總歸有一個背靠背的博弈。當年不控制成本、不降低費用，則無法得到當年的盈餘，各個醫院都必然會要求所屬科室擠水分、控成本、求盈利。這個博弈的過程，就會導緻每個醫院都不能顧慮太多而觀望彷徨，因為單個醫院、單個醫院的科室是無法左右整體費用的走勢的，誰不控制成本誰就當年度直接吃虧。這其中也不太可能形成一個有效的“攻守同盟”。是以，大家本着保證療效，規範診療行為、合理使用醫保基金，才是正常的思維和必然的局面。
而這個過程，某種程度上講就是回歸本位、展現價值的過程。大家都在本着降本增效而去，但有的病組确實過往水分不明顯，着實降不了太多，真的需要這麼多資源投入，那麼次均費用下降就會比較少，權重在次年就可能得到提高；有的病組本身過往水分很足，過度診療比較突出，能夠比較明顯的實作費用下降，那麼這樣的病組在動态調整中也很可能會被降低權重（分值），回到應有的狀态，展現該有的價值。可以說，權重有升高有降低總的看本身就是醫療價值的理性回歸。
實際上，降本增效會導緻權重（分值）降低的顧慮純屬多餘。道理非常簡單，一個數百萬人頭的地區應該是符合大資料統計的，參保人數在相鄰年度相對固定，罹患疾病的種類和嚴重程度應也是相差無幾，隻要用于DRG付費的醫保基金有所增長，那麼從整體上每一個病例的支付标準都是會水漲船高的，是以對醫療機構而言科學管理、精細管理的收益都是可以預見的，不存在降狠了影響第二年、減多了越來越卷的問題。還是那句話，憑本心治療即可，按醫德看病就行，合理診療、降本增效一定會得到相應的價值補償。
作者 | 李躍芳 湖南省醫保局醫藥服務管理處
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 符媚茹 買曉飛
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