孩子生病後性情大變、沖動易怒，是雙相障礙，還是邊緣型人格障礙？

文 | 何日輝

釋出 | 晴日心理

01、孩子大發脾氣、打罵父母，是雙相障礙嗎？

有些孩子本來性格溫和，非常聽話懂事，可出現精神心理症狀後性情大變，情緒非常不穩定、沖動暴躁、敏感易怒，還總是因為一點小事就大發脾氣，甚至在家裡砸東西、打罵父母。

還有些患者情緒難以自控，頻繁自殘、自傷，身上的傷口觸目驚心，父母既痛心、又擔心。

對于有上述情況的青少年患者，究竟得的是哪種精神心理障礙？這是很多患者、家屬都感到疑惑的問題。

很多精神科大夫把這部分患者的暴躁易怒、情緒激動看作輕躁狂/躁狂發作，而且他們又有過重度抑郁發作，是以很多精神科醫生會将這部分患者診斷為雙相障礙。

很多父母沒了解過“雙相障礙”，但通過詢問精神科大夫，或者上網搜尋，發現雙相障礙屬于“重性精神疾病”。很多大夫說這個病治愈難度很大，甚至“需終身服藥”、“遺傳度高達80%”等等。

父母們感到非常焦慮、恐懼，同時也充滿疑惑：我的孩子明明沒有那麼嚴重，怎麼就變成重性精神疾病患者了呢？

有些父母在求醫問藥的過程中還了解到“青少年邊緣型人格障礙”，發現自己的孩子也有不少症狀符合這個人格障礙的診斷标準。

而且，哈佛大學醫學院副教授、美國著名的青少年邊緣型人格障礙專家布雷斯還說，在美國，有很多得了邊緣型人格障礙的青少年被誤診為雙相障礙，導緻治療缺乏針對性。如果這些青少年能得到及時的、正确的診斷，再結合專業的辯證行為療法（DBT），他們的症狀能夠大幅度環節，甚至逐漸康複。

很多父母看到這些資訊後，心裡更加疑惑了：我的孩子是不是被誤診了？會不會不是雙相障礙，而是“青少年邊緣型人格障礙”？

其實，這部分父母的疑惑并不是沒有道理的。因為從精準精神心理學的角度來看，很多患者被診斷為雙相障礙并不妥當，尤其是青少年患者。

很多精神科醫生會将患者大發脾氣、打人毀物的行為了解為“易激惹”，認為這是輕躁狂/躁狂發作的症狀之一，進而作出雙相障礙的診斷。

但其實，這在臨床上是存在一定争議的。

原上海市精神衛生中心精神醫學顔文偉教授曾指出，輕躁狂/躁狂發作的主要症狀是“高興愉快”、“欣喜若狂”的，這種高漲的情緒能感染他人。他說，“有的醫生，不管什麼疾病，隻要病人發脾氣、沖動，就認為那是躁狂，加用碳酸锂或德巴金，說是情感調整劑，可以調整情感，那是不對的”。

原四川大學華西醫院心理衛生中心的孫學禮教授在《雙相情感障礙及其非典型症狀識别與優化治療方案共識》一書中，也針對“激惹”和“激越”進行了詳細的闡述：

以防衛為目的的攻擊為“激越”，以掌控為目的的攻擊才能稱為“激惹”；“激越”類似于“狗的攻擊”，患者内心其實是壓抑、焦慮的，而“激惹”類似于“虎的攻擊”，患者是因為内心自大，容不得别人質疑，是以動怒。

而且，如果患者處于典型的輕躁狂/躁狂發作狀态，雖然他們有時也會生氣，但不生氣時，通常會表現得愉悅、高興，對未來充滿計劃和希望，自我感覺良好，看起來積極樂觀。

顯然，很多青少年患者并不屬于這種情況。他們在大部分時間壓抑、痛苦、沉默，有時候變得暴躁易怒、大發脾氣，是因為大量疊加性心理創傷被激活了，内心的痛苦、壓抑、絕望到了極點，大量的強烈負性情緒積累難以自控地爆發了出來。

嚴格來說，這屬于極度痛苦、壓抑之下的“激越”狀态，而不是“易激惹”狀态。

他們情緒大爆發後也沒有高興、愉悅，而是跟大發脾氣之前一樣，繼續情緒低落、意志消沉、不愛說話。有的孩子甚至會因為自己的失控過激行為而感到非常自卑、愧疚、自我否定，抑郁情緒更加嚴重，如果有自殘自傷的話，次數也更頻繁。

是以，從這個角度看，如果患者隻因為暴躁易怒、大發脾氣就被診斷為雙相障礙的話，這很有可能涉及過度診斷。又或者說，這部分患者并不屬于典型的雙相障礙，而屬于“泛雙相化”的類型。

02、不宜給未成年人下“邊緣型人格障礙”的診斷

那如果孩子不屬于典型的雙相障礙，那會不會就是得了邊緣型人格障礙？這要看孩子是否有邊緣型人格障礙的核心症狀及特征。

邊緣型人格障礙的主要特征是患者的情緒、人際關系、自我形象、行為不穩定，伴随多種沖動行為，是一種複雜且嚴重的精神障礙。

邊緣型人格障礙的診斷标準如下（診斷标準參考美國精神病學會《精神疾病診斷與統計手冊》第5版，（DSM-5））

一種表現為人際關系、自我意象和情緒等方面的不穩定，以明顯的沖動性為标志的普通的行為模式，始于成年早期，出現在各種情境中，具有下述5種（或更多種）症狀。

1. 瘋狂地努力避免真實或想象中的被抛棄（注意：不包括标準5中的自殺或自殘行為）。

2. 不穩定、緊張的人際關系模式，其特點是在過度理想化與過度貶低之間搖擺。

3. 認同障礙：患者存在明顯而持久的、不穩定的自我意象或自我感。

4. 至少在兩個存在潛在自我傷害的領域記憶體在沖動行為（例如花銷、性、物質濫用、瘋狂駕駛、暴食）（注意：不存在标準5中的自殺和自殘行為）

5. 反複出現自殺行為、自殺姿态或自殺威脅，或自殘行為

6. 因明顯的心境反應而導緻的情緒不穩定（如強烈的間隙性煩躁、易怒或者常持續數小時或不超過幾天的偶爾出現的焦慮）

7. 長期的空虛感

8. 不恰當、強烈的憤怒或難于控制憤怒（如經常生氣、憤怒、鬥毆）

9. 短暫的、與應激相關的偏執觀念或嚴重的解離症狀

其中，邊緣型人格障礙最核心的症狀是患者非常、非常害怕被家人、戀人、朋友、甚至是喜愛的老師等人抛棄。一旦他們覺得自己被抛棄了，很容易出現劇烈情緒波動，甚至有極端行為。但其實在客觀上，别人往往并不是抛棄他們。

比如，患者容易對好朋友過度依賴，甚至讨好，對其掏心掏肺，甚至當朋友提出一些不妥的要求時，他們也會想辦法滿足。

當他們付出後，朋友給予贊美、認可，他們會非常開心、興奮，認為有人關心和在乎自己。可如果朋友因一些原因顯得稍微冷落、忽視了他們時，他們會非常敏感，産生強烈的負性情緒，并指責朋友要抛棄自己，甚至将過去朋友對自己的好都全盤否定。

如果朋友及時作出解釋和一些補償的行為，回到患者身邊，患者的情緒會大大緩解，然後又覺得朋友真好，繼續對其掏心掏肺。

可如果朋友真的不跟他們交往了，他們很可能會情緒崩潰，對朋友憤怒、怨恨，認定自己就是被抛棄了，然後行為失控，瘋狂砸東西、自殘、甚至可能嘗試自殺或者産生報複心理。

當然，以上隻是用朋友來舉例。邊緣型人格障礙患者對比較親近的家人、喜歡的老師，甚至是聊得來的網友，也很有可能會有類似感覺。有時候别人隻是因客觀原因減少了跟患者的交流，患者也會難以自控地覺得自己被抛棄了。

若患者符合以上提及的核心症狀，便極有可能屬于邊緣型人格障礙。

但對于未滿18歲的青少年患者，是否能夠被診斷為人格障礙患者，這在臨床上也有一定的争議。

大陸《精神病學進階教程》中認為，18歲以下的個體不能診斷為人格障礙。但是，DSM-5（美國精神醫學學會編著的《精神障礙診斷與統計手冊》第5版）則認為，如果患者的症狀、特征至少存在了一年，那麼也可以對18歲以下的患者下人格障礙的診斷（反社會型人格障礙除外）。

雖然以上兩種意見不完全一緻，但都可以看出，對于18歲以下的青少年，診斷人格障礙是必須慎之又慎的。

有些父母不了解人格障礙，以為隻是“人格有問題”，感覺好像比雙相障礙這個“重性精神疾病”要輕很多，便希望孩子能夠被診斷為青少年邊緣型人格障礙。但實際上，在主流精神科的臨床中，人格障礙的治療難度比雙相障礙要大得多，大夫們對人格障礙的了解也少得多。

目前，精神科臨床上“三軸診斷”一直得不到普及，絕大部分精神科醫生隻看軸一的精神心理疾病（像抑郁症、雙相障礙、強迫症、焦慮症等等），對軸二的人格異常缺乏了解和識别的意識，很少會對患者下人格方面的診斷。

是以，國内的精神科醫生很少能夠識别出邊緣型人格障礙，哪怕識别出來，他們往往也拿人格障礙沒有辦法，無法為患者提供高效的治療方案。

而上文提到的辯證行為療法（DBT）雖然能夠在一定程度上緩解邊緣型人格障礙的症狀，但目前DBT在大陸遠未能普及，缺乏真正專業、有經驗的、又能結合大陸社會文化的DBT治療師。國内絕大部分心理咨詢/心理治療仍停留在傳統的CBT、人本主義、家庭治療和精神分析療法上，這對人格障礙還是非常低效的。

在這種情況下，如果精神科大夫給青少年患者下了“邊緣型人格障礙”的診斷，又無法為其提供有效的治療手段的話，他們很可能會一直攜帶“人格障礙”的标簽，無法擺脫。

另外，真正的邊緣型人格障礙患者符合人格障礙的3個特征：嚴重缺乏同理心，嚴重缺乏自我檢討能力，行為遠遠超出社會規範。

而我接觸過的絕大部分青少年患者，他們的人格異常還沒有真正達到人格障礙的地步。他們仍然有一定的自我檢討能力和同理心，尤其是當他們情緒相對平靜的時候；而且即使他們情緒波動時，其行為舉止也沒有遠超社會規範。是以，對青少年患者下人格障礙的診斷，并不妥當。

03、邊緣型人格異常的根源是病理性記憶

其實，無論是被診斷為雙相障礙，還是被診斷為青少年邊緣型人格障礙，這都是症狀學診斷，是大夫根據患者的外顯症狀，以及自己的經驗和知識體系來下的診斷。如果大夫對雙相障礙比較關注，那就容易将患者的症狀對号入座，下雙相障礙的診斷。

可如果從精神心理障礙的主要病因出發，從精準精神心理學的角度來看，無論是雙相障礙，抑郁症，還是邊緣型人格障礙，這都符合我們提出的病因學診斷——創傷後應激反應失調（PTSRD）。這些患者在成長過程中都遭受了大量的疊加性心理創傷。

而對于有邊緣型人格障礙症狀的青少年患者，他們主要遭受了“感覺自己被抛棄了”、缺乏安全感相關的疊加性心理創傷事件。

比如，我們曾接診過一位高三患者小甘，她被其他權威精神科醫生診斷為雙相障礙，情緒非常不穩定，病情嚴重，服用過多種精神科藥物治療，接受過多次改良電休克治療，但自殺念頭仍然強烈。

在對她進行系統化深度心理幹預時，我們發現她有邊緣型人格障礙的症狀——特别害怕被别人抛棄。

小甘曾對一名心理老師非常信任，但後來該老師因工作調動，把她轉介給了新的心理老師。她很快就精神崩潰了，認為這名心理老師抛棄了她。當然，這位心理老師沒有提前告知患者，存在一定的工作失誤，也負有一定的責任。

高一時，小甘的國文老師對她很好。但高三時換國文老師，她又覺得被抛棄了，怨恨原來的國文老師，一上國文課就憤怒、悲傷。

而她之是以那麼害怕被抛棄，對身邊人的離開這麼敏感，這與她幼年時期父親的長期缺位有關。

小甘年幼時，父親從事電網工作，經常出差在外。每次小甘說希望爸爸多陪陪自己時，父親總是一口答應，而且描述得非常美好，稱自己很快就回家了，會陪着小甘到處遊玩。

小甘當然非常期待，可父親其實是“畫大餅”，隻是口頭上安慰小甘，實際上他仍然長期回不了家。即使在家，他也很少陪伴女兒，把曾經的承諾抛到腦後。

長此以往，小甘形成了非常牢固的錯誤認知，她認為自己被父親抛棄了，形成了很大的心理創傷。

是以，小甘一旦認識到感覺可以信任的人，就會對其掏心掏肺，非常希望跟對方保持親近的關系。可一旦别人出于某些原因跟她減少接觸了，她立馬感覺自己被抛棄了，變得暴躁易怒，給人一種“性情大變”的感覺。但其實，這也是疊加性心理創傷被激活後所出現的“激越”狀态。

有些邊緣型人格障礙患者在感受到被抛棄時，會出現強烈負性情緒。為了發洩這種負性情緒，他們還可能會濫用酒精或者處方藥，最終演變為酒成瘾、處方藥成瘾等等。

有些患者還會通過自殘、自傷的方式來快速釋放負性情緒，甚至不排除他們在感受到被抛棄時會采取自殺行為。因為他們很可能出現災難化思維，認為别人抛棄自己是因為自己不值得被愛，而如果無法擁有别人的愛，活着還有什麼意義呢？

我們在臨床深度心理幹預中發現，當利用深度催眠下病理性記憶修複技術（TPMIH）将他們“感覺被抛棄”等不安全感相關的心理創傷事件一一修複，他們的情緒便大幅度穩定，不再對人際關系過度敏感、患得患失，能夠更加理性地與别人相處。

其實，無論是抑郁症、雙相障礙，還是邊緣型人格障礙，這背後主要都是病理性記憶所導緻的。隻不過病理性記憶事件的性質與數量的不同，導緻患者表現出了不同的精神心理症狀。

随着精準精神心理時代的到來，如果采取有效手段将其症狀背後的病理性記憶進行高效化的修複，患者完全有望高效、快速地走向康複。

至于邊緣型人格障礙的預防，如何與邊緣型人格障礙患者相處，父母如何幫助有邊緣型人格障礙的患者加快康複等等，我們後續還會再撰寫文章詳細分析。