這些最應該被保護的老年人，為什麼遲遲不打新冠疫苗？

老年人的疫苗接種難題不僅是一個科學問題，它更大程度上是一個社會問題。

根據國家衛健委釋出的疫苗接種資料，中國60歲以上老年人群中，有接近4200萬人未接種任何疫苗，超1億老年人未接種第三針新冠疫苗。

更麻煩的是，在中國各年齡段老年人群體中一劑、兩劑、三劑新冠疫苗接種率随着年齡增高而降低，以首針為例，大陸60至69歲、70至79歲、80至89歲人群的接種率分别為88.8%、86.1%和 58.8%。

在奧密克戎面前，有基礎病的老年人群體是主要的脆弱人群，接種疫苗是他們最重要的防火牆。由于老年人疫苗接種率低，第五波疫情中的香港産生了全球最高的死亡率，整體病死率為0.74%。香港疫情資料顯示，全港85.5%的住院病例和95.8%的死亡病例來自于60歲以上老年人，而大約90%的死者沒有完成全程接種，未接種疫苗的80歲以上老人死亡率最高。

但與接種率恰恰相反的是，疫苗對高齡老人的危害卻與年齡呈正相關，從4月17日到4月23日，上海新增87例本土死亡病例，其中以老年人為主，大部分在85歲以上，最大年齡為101歲，直接死亡原因均由基礎疾病導緻，且隻有少數人進行了疫苗接種——60歲及以上人群的新冠疫苗接種率隻有62%；80歲以上人群接種率更是低至15%。

這便出現了一個剪刀差：越是需要被保護的高齡人群，疫苗接種率越低。

自2021年3月國家衛健委要求将60歲以上老年人納入到免疫接種規劃中，至今已有一年有餘。

但最脆弱的老年群體，疫苗接種率卻始終沒能沖上前列。以80歲以上老人第三針為例，中國大陸的接種率約為20%，而挪威、瑞典等國的接種率超90%。

為什麼高齡群體接種率在全力推廣接種一年後會低于其他人群？中國老人為什麼不願接種新冠疫苗？快速提高接種率的可能途徑是什麼？

八點健聞通路了多位負責疫苗接種從業人員及未接種疫苗的老人家屬，在與他們的交談中，獲得了一些啟示。

“掃不動的尾”

他們為什麼不想接種新冠疫苗？

在全國60歲以上老人疫苗覆寫率超85%的時候，廣州市海珠區新港街社群衛生服務中心預防保健科科長陳文敏仍在為廣州市某街道内約四分之一未接種首針疫苗的老年人而頭疼，他們幾乎是油鹽不進的“鐵闆人群”。

根據國家衛健委3月末公布的資料，江西、安徽、山東3個省60歲以上老年人接種率已經超過90%。重慶、河南、湖北、貴州、河北、四川、雲南7個省市超過85%，而福利頻出的北上廣和老齡化程度名列前茅的黑吉遼并不在榜上。

天南海北的基層工作者們對于所有極難說服的未接種老人有着大緻相同的苦悶，勸老年人改變意願接種疫苗是一項“科普”、“引誘、”“連吓帶哄”、“有時還不得不忽悠”的工作。

北上廣深以“福利”著稱。八點健聞了解到，北京多家社群開啟了“介紹人+老年接種者”兩級激勵模式，亦莊一家社群甚至開出了“介紹人1000元現金，接種首針的老人2000元禮券”的高價。

一位社群醫生告訴八點健聞，他們鼓勵一家60歲以上老人接種新冠疫苗送500-600元禮券/現金，即便如此，“每天也就十幾位老人過來接種”。

一位打疫苗送環球影城門票的社群的工作者告訴八點健聞，“我們社群老年接種率不達标，影城門票的确能吸引一些人，但是吸引的人有限，再高的獎勵我們也承擔不了。但是也沒辦法，隻能接着想辦法，接着打”。

疫苗的可及性不是問題。按照設想，統一接送、流動上門服務、下基層送苗上門便可輕松提高接種率。

但比送苗上門更難的是如何勸服老年人。陳文敏所在的街道轄區内，近半老年人是院校退休的知識分子，“他們大都有着關于疫苗的固有認知，自認為掌握着了一些内幕，雖然他不一定是衛生專業的，但自認為見多識廣，了解的比我們多”，面對陳文敏的“科普”，對方常常是無動于衷，他們會說“我知道不是你說的這樣，你不要再說了”。

因為過去一年來的整體感染風險不高，“大門不出二門不邁”的老年人群體無法感覺到新冠的威脅，進而獲得了“虛假的安全感”，“不出遠門不旅遊，買完菜然後回家”是老年人常用的拒詞。

不論出于什麼考量，老年人群拒絕接種疫苗的實作幾率要比其他人群高。他們所患的基礎病是對抗新冠肺炎的弱點，但卻是拒絕疫苗的好借口，而且年紀越大拒絕接種的成功率越高，因為高齡本身就是一種風險。

“老年人一般都會心髒病、糖尿病之類的基礎病或者是做過大大小小的各種手術，也擔心疫苗的不良反應。我們說服也做了，購物券也準備了，人家就是不打，本着自願接種的原則，我們也不能強求，就隻能是一遍又一遍地打電話”，北京朝陽區一位社群從業人員告訴八點健聞。

“其他人群都有着聯系緊密的社會組織網絡，你的公司、學校、你參與的社會活動，都能對接種疫苗有要求，這實際上産生了一定的強制性”，科普作者冷哲分析，“但對于老年人，很難有類似的強制性。”

每一條街道的老年接種率是由社群老人的年齡結構、接種意願、社群動員能力、可用接種資源共同決定的，陳文敏舉例，“同樣的接種措施和動員力度，90歲以上老人占大頭的街道肯定比60-70歲老人占比多的更難完成名額”。

這就形成了一條“年紀大—基礎病多，感染後重症、死亡風險高—擔心接種風險，拒絕接種疫苗—拒絕成功率高—疫苗接種率低—感染後發生重症或死亡”的雙向因果鍊。

更有效的刺激變量是本土疫情。幾乎所有的受訪者都認可，當發生疫情時，本周或本月的接種名額就會很好完成。

但防疫與疫苗接種工作的執行者是同一批人，在超20個省份發生疫情的現實下，多位受訪的基層工作者重心已經從疫苗接種轉向了核酸檢測，一些地區甚至暫停了疫苗接種。

語焉不詳的禁忌症

基礎病應該是加強接種的原因，但現實中，卻成了老年人接種疫苗的最大阻礙。

即便老年人有極強的接種意願，也必須通過禁忌篩查才能接種新冠疫苗，但八點健聞發現，各地甚至各接種點對禁忌的篩查标準并不完全一緻，而老年常見慢性病患病人群非常龐大，一些語焉不詳的禁忌條例将直接影響接種率。

以高血壓為例。根據2015年的流行病學調查，中國60歲以上人群中，高血壓患病率為53.2%，而在80歲以上的高齡人群中，高血壓的患病率接近 90%，這意味每兩位60歲以上老人就有一位患有高血壓，而80歲以上的老人，幾乎人人血壓高。

中國老人的慢病管理一向是個大難題，60歲以上的老年人群中高血壓整體控制率僅為18.2%，隻有少數人能遵醫囑按時服藥控制好血壓。内蒙古赤峰市某鄉鎮衛生院護士張默在工作中發現，40%以上的老年接種者，在接種前正常體檢中，血壓都偏高。

嚴格意義上來說，高血壓并不屬于五大類禁忌之一。在大陸釋出的第一版也是唯一一版《新冠病毒疫苗接種技術指南》的規定中隻有“慢性疾病的急性發作期”與之相關。

但各地在對“慢性疾病的急性發作期”進行名額化時拉出了一條線，即“血壓低于160/100mmllg才能接種”。中國的高齡老人要想接種新冠疫苗，幾乎人人都要需要邁過這道血壓坎。

按照這條高壓線，北京某接種點的一位醫生告訴八點健聞，不管是心因性的“白大衣高血壓”，還是血壓不穩定“處于發作期”，又或是長期高壓，隻要來現場體檢後發現血壓高于160/100mmHg都會被暫緩接種。

為了給常年高壓的母親接種新冠疫苗，冷哲多方咨詢才找到一處肯“冒險”的接種點，該醫生給出的解釋是，冷母雖然血壓和血糖高，但是處于穩定的狀态，血壓高不是禁忌症，時高時低不穩定才是禁忌症。

但現實中，中國老人的血壓大都是不穩定的，“很多老年人忘了吃藥、管理不好，血壓就上來了”，如果接種者時間充裕的話，社群工作者甚至會讓老人當場服藥降壓“過線”後再接種。

護士張默告訴八點健聞，他們一般不會為160/100mmHg以上的高血壓患者接種疫苗，“因為他們可能患有其他未檢出的基礎病”，“但如果接種者意願強烈，簽署知情同意書後也是會為其進行接種的”。

但在廣東的陳文敏卻表示，高血壓不在五大類裡，與新冠疫苗接種沒有直接關系，“如果接種者血壓高，但患者本身沒有任何身體不适，我們也會建議他接種”。

“嚴格意義上講，禁忌人群隻有一類，即對疫苗成分嚴重過敏者”，疫苗科普專家陶黎納建議通過評估技術讓指南“再積極一些”。

“哪怕是癌症患者，隻要他沒有服用免疫抑制劑，預期壽命超過1年，我們也會建議他接種”，美國MD安德森癌症中心終身教授張玉蛟告訴八點健聞，免疫功能低下人群更應該擔心的是無法産生足夠的免疫反應。

一位免疫學家對此評論道，“目前關于各類有基礎病的老年人的接種經驗，相對來說比較有限，需要針對性的研究和指引。要解決老年人接種疫苗的問題，那麼就需要進行一定的投入，總結過往的接種經驗和規律，盡量把疫苗接種做得更安全有效”。

不良恐懼

理不清的耦合反應

在母親接種第二針“不舒服了一個月”，父親接種第二針四個月後，确診淋巴癌，盡管未進行相關性鑒定，但雲南省的龍先生動員了家族中的所有人不再接種新冠疫苗。

盡管許多老年人随時都有出現疾病的風險，但在巧合的時間點下，人們總把一切歸結于疫苗。

耦合反應，是指一個人處在疾病發作的潛伏期或前期，但恰好在此期間接種了疫苗，接種後受種者發病，但疾病的發作與疫苗無關。

這種巧合發生在老年人身上的幾率尤其高，因為疫苗接種以2.6億全體老人為目标，這個人群本身的特征便是，腦梗、中風、癌症等疾病高發，是以，不論接種疫苗落入哪個時間點，都會有一大批老人在這個時間點周圍發病。

但“先後關系并不代表因果關系，我認為所謂的異常反應絕大多數是耦合，不是由疫苗引起的”，陶黎納認為關鍵是要給通過監測和分析排除耦合事件，校正由疫苗引起的不良事件，給基層一顆定心丸。

“經我們評估後接種疫苗出現了不适是可以來找我們的，如果來了，我們就按照工作規範，指導就醫，跟蹤上報，如果需要鑒定，我們也會幫他一起送出資料申請鑒定”，陳文敏對耦合反應和不良事件的發生并不避諱，“如果鑒定結果說是與疫苗無關，那疫苗是不背鍋的，也不會有任何補償。如果是與疫苗有關，再嚴重的後果都會按照程式得到相應的補償。隻要符合接種規範，基層機構不會有什麼麻煩。”

但當下的耦合鑒定結果面向一般人群時往往會遇到“秀才遇到兵”的尴尬。一位免疫規劃處從業人員告訴八點健聞，“我們對最近上報的案例也做了鑒定，結果是耦合症，與預防接種無關，但家屬卻不依不饒，我們又能怎麼辦呢？”

少數“耦合反應”人群通過各種途徑傳播所謂的“不良反應”也會造成拒接人群的擴大。多位基層工作者接觸過一些子女阻攔家中老人接種疫苗的案例，“他們不知從哪裡聽說了所謂的不良事件”，甚至有人會要求從業人員寫下承諾書，聲明對高齡老人接種疫苗後可能出現的不适負責。

但多位接種醫生回報，在一年多的接種實踐中，疫苗越打越放心，“一開始還準備了救護車，後來大規模接種後沒有一個人來找就撤了”。

橫亘在耦合反應影響人群和實際安全性較高的疫苗之間的是塔西佗式的信任問題。接種疫苗後的異常反應監測存在地區差異，一些接種率極高的農村地區沒有“耦合”或“嚴重不良事件”，而維權意識高的一些城市地區，雖接種率不突出，但頻頻發現“異常反應”。在所有“異常反應”者中，有不上報者如前述龍先生，認定了即便上報結果也會是耦合，是以“自認倒黴”成為反疫苗者，也有上報者在不良反應鑒定中卡在了“屍檢”一環。

陶黎納認為解決這個問題的關鍵是要通過官方監測和大資料分析給出更堅定和合理的科學解釋，“到底是耦合還是不良反應，常見的耦合反應、不良反應是什麼，發生率是多少，不能模棱兩可，讓疫苗背黑鍋”。

上述免疫學家則建議“要鼓勵疫苗生産企業進行相關研究，專家也要對已接種的大規模人群進行分析，鑒于老年人群更容易出現耦合反應，是以不能置之不理，否則容易造成安全性問題”。

誰來承擔風險？

八點健聞了解到的案例中，各地探索得出的疫苗接種模式是，社群動員進行動員，基層衛生機構進行禁忌篩查和接種，對于接種人員無法判斷的禁忌人群須有公立醫院開具禁忌證明。

這套流程正向運作便将具有接種意願的人群分為接種人群和禁忌人群。但對于老年人群體以及其他脆弱群體，這套流程上的每一環不得不考慮的現實是該如何承接風險。

一位中部地區免疫規劃處的從業人員坦言，對于有基礎病又擔心“不良反應”的老年接種者，不論是為其開禁忌證明還是為其接種疫苗都要承擔風險。

如果沒有很好的風險分攤機制，基層接種機構為規避風險，在禁忌判斷上“手會越來越緊”，甚至“高齡”本身就成了一種禁忌。

盡管村裡有數位百歲老人，但小晚最高也隻是動員了一位93歲老人接種了疫苗，“再往上是真不敢打了，也沒有去動員他們”。

一位基層工作者曾對八點健聞留言，“高齡老人基礎病多，很多人得癌症、中風，都認為是接診疫苗導緻的，會要求接種機構免費治療、賠償，上級一甩鍋，接種機構就會拒絕給高齡且有基礎疾病的人群接種”。

“一些老年人或家屬一說有癌症，我們都不敢再說太多了”，佛山某街道從業人員告訴八點健聞，“上個月我們接了一位老年人去接種疫苗，當時醫生察覺到老人情緒有一點抑郁，且體檢時血糖偏高，建議不接種或者延遲接種。但沒過幾天，老人不小心摔倒去世了。我們在複盤時略有一絲慶幸，如果接種了疫苗，這或許又成為一起事件”。

而面對情況更為複雜的免疫功能低下人群，在專業上，基層接種機關的醫生要做出綜合基礎病和個體免疫機能的、更為複雜的判斷。

冷哲向八點健聞介紹了一位江浙地區的CKD（慢性腎髒病）患者的接種經曆，“患者第一次去的時候，在簽署同意書時聲明了自己患有CKD，結果接種點拒絕為其接種疫苗，第二次該患者拿了寫着腎内科醫生開具的“該患者近期準備接種新冠疫苗，不适随訪”的病曆要求接種疫苗，但該接種點仍然拒絕為其接種，第三次她換了個接種點，沒跟醫生提CKD的事情，結果就正常接種了疫苗，如今已完成了全程接種”。

“老年人接種意願不高，接種機構又規避風險，如果不解決這個症結，那就會變成阻礙中國老年群體接種新冠疫苗的死結”，張玉蛟告訴八點健聞，“疫苗副作用的原理是機體對疫苗産生了激烈的免疫反應，但有基礎病的老年人一般免疫功能較弱，疫苗引發的免疫反應沒有年輕人那麼激烈，理論上，它對于老人的副作用比青年人還要低”。

雲南大學雲南生物資源保護與利用國家重點實驗室研究員張子傑在4月11日的一場線上講座中介紹了一項納入1266名受試者的回溯性研究，資料顯示，無論在健康組還是在基礎疾病組，60歲以上受試者的不良反應均低于40-59歲亞組。

張玉蛟呼籲，要改變對免疫缺陷人群接種疫苗發生不良事件幾率高的錯誤認識，盡早盡快精确評估患有基礎病的老年人、穩定期的癌症病人，糖尿病、心血管疾病及呼吸道疾病患者及兒童的接種可行性，并為其接種新冠疫苗。

如何加快接種老年人免疫程序？

老年人接種率靠前的世界各國，大都根據實際情況采取了一些較為靈活的接種模式。

從接種意願入手，各國對老年人群的接種政策可分為強制、半強制和自願三種模式，對應的國家分别為意大利、新加坡和日本。

在今年年初的歐洲奧密克戎感染大潮中，意大利仍有約150萬50歲以上老人未接種疫苗，在日增感染數超9萬、住院率一周猛增20%後，為減輕醫療系統壓力，意大利将接種疫苗與個人工作、罰款、賬戶勾連起來，“對超過50歲以上的群體實施強制疫苗接種義務”。

“放開優等生”新加坡采取的是半強制政策，為推進疫苗接種工作，新加坡規定，應接未接者将失去免費新冠治療的資格，未接種新冠疫苗的人不能堂食和進入商場與景點。德國在流行态勢嚴峻的去年年末，也采取過類似未接種者不得進入非必需生活場所的限制措施。

在日本，老年人是繼醫護之後的第二優先群體。日本神戶大學傳染病專家岩田健太郎教授接受澎湃新聞采訪時表示，一些國家可能因為長期沒有疫情而對新冠不太擔心，覺得沒有必要冒風險接種疫苗。而日本迄今為止已經曆過六波疫情，老人接種疫苗意願很高。

在提高疫苗可及性方面，流動接種、送苗上門、延長接種點服務時間是各國的通用做法。

“我反對大面積的一對一上門接種，這不符合接種規範，不利于應急處置”，陳文敏告訴八點健聞，相比社群動員、散裝接種，有機構歸屬的老年群體比如退休機關、養老院組織的老人接種會更順利。但醫護下社群集中接種的困境是人手不足。

中國面臨的另一大難題是時間。按照普遍的要求，加強針的接種要在全程接種後的6個月後進行，張玉蛟建議，針對老年群體應該考慮評估縮短接種間隔。香港曾于3月4日宣布縮短接種新冠疫苗相隔時間，将接種第三劑與第二劑的間隔時間由六個月減至三個月。

為提高或保持免疫強度，以色列、澳洲、意大利、日本、英國、瑞典、法國、德國、美國等十多個國家已經準許或正在讨論為老年人群進行第四針接種。

新加坡衛生部發言人表示，“住在養老院等老年護理機構的人往往有合并症，即使他們未達到 80 歲，也應該接種第四針”。

“現在的新冠疫苗缺乏與時俱進的更新和改進”，前述免疫學家建議，“應該一邊推進接種一邊加強研發”，“可以選擇試點人群，科學評估耦合反應和不良事件的發生率，以及評估接種後的免疫效果。如果說接種後發現産生的抗體及其維持的時間不夠，那麼可能還需要尋找其他的辦法彌補”。

（小晚為化名）

于煥煥、嚴勝男｜撰稿

陳鑫｜責編

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