相信你，不是一般人~
01
開篇
病例：72歲女性，既往有糖尿病，因活動後呼吸困難入院。
影像學檢查如圖A、B。考慮什麼病？
圖A、B
雙肺彌漫性磨玻璃陰影，首先考慮感染，病毒性肺炎可能；
但這個片狀的磨玻璃有點像豬頭乳酪征，其次考慮間質性肺病；
惡性良性腫瘤的可能性很小，雖然淋巴瘤等也可表現為彌漫性磨玻璃陰影！
02
下面探案正式開始
患者是一位72歲的日本家庭主婦。
入院前5天納差，3天前開始出現活動後呼吸困難。
患有2型糖尿病和高血壓。
幾年前她的嘴唇長了疱疹。
其他沒有特殊。
查體：
體溫37.6℃、吸氧3 L/min、血氧飽和度為93%，嘴唇和陰部沒有皮疹，聽診雙肺彌漫性細濕啰音，四肢沒有水腫。
輔助檢查：
血正常示白細胞計數8.8×109/L（中性粒細胞72.5%，淋巴細胞17.9%，單核細胞4.9%，嗜酸性粒細胞4.9%）。
乳酸脫氫酶（LDH）577 IU/L，C-反應蛋白6.8 mg/dL，糖化血紅蛋白為7.1%。
免疫球蛋白水準在正常範圍。
HIV抗體、流感快速診斷試驗都是陰性。
03
診治過程
這麼多的病竈，肺部感染應該咳嗽咳痰啊，但患者沒有上呼吸道感染的症狀，考慮急性間質性肺炎，給予強的松50 mgqd治療。
不能完全排除支原體等非典型病原體引起的社群獲得性肺炎，入院第1天給予阿奇黴素2 g治療。
阿奇黴素說明書是0.5 g qd，如此超說明書使用，在中國醫院這位醫生很難活過前3集。
抱歉，估計很難活過第3集，因為他超說明書1天給患者2 g的阿奇黴素，病情還加重了。
住院第3天，複查影像學病竈增多。
腫麼辦？
不着急，泰山壓頂面無懼色，方顯我大将風範。
不就是間質性肺炎嗎，甲強龍沖擊治療：1000 mg×3天！
結果：甲強龍沖擊治療，患者真的受到了沖擊，呼吸困難更嚴重了！
我被青春撞了一下腰，你被甲強龍沖擊了！
下一步腫麼辦?
下一步，就要考驗醫院的綜合實力了！
檢驗科居然在口痰裡面發現包涵體（痰細胞學檢查），臨床醫生開始懷疑病毒性肺炎。
甲強龍的沖擊力果然很牛，患者被沖擊得搖搖欲墜，呼吸衰竭惡化，立即氣管插管，呼吸機治療。
立即進行床旁支氣管鏡檢查，右上葉支氣管沖洗。
對支氣管沖洗液進行病原體大排查！
細菌、真菌和分枝杆菌培養陰性。
單純疱疹病毒2型（HSV2）、水痘帶狀疱疹病毒、流感病毒A和B、呼吸道合胞病毒、副流感病毒1-4型、人冠狀病毒、人腺病毒、人偏肺病毒、腸道病毒、人鼻病毒和人博卡病毒PCR均為陰性。抗軍團菌屬、肺炎支原體、肺炎衣原體、鹦鹉熱衣原體和流感病毒的特異性IgG抗體等均沒有顯著升高。
支氣管沖洗液查到病毒包涵體，單純疱疹病毒1型（HSV1）免疫過氧化物酶染色呈陽性，PCR也是陽性，并且病毒載量高達14×106/mL。
圖2
住院第11天開始，給予阿昔洛韋 15 mg/kg/d治療16天，複查肺部陰影較前吸收，住院60多天終于出院。
嗯，估計寫了2個30天大查房，2次上報住院超30天的什麼東東！
05
最終診斷
病毒性肺炎（單純疱疹病毒1型）。
後記：病毒性肺炎
流感病毒性肺炎、冠狀病毒性肺炎、巨細胞病毒肺炎、腺病毒肺炎等，很多人都知道，但是單純疱疹病毒性肺炎，非常的少見，絕大多數醫生一輩子都遇不到！
目前國外報道的确診的病例隻有10餘例。
這篇文章，為單純疱疹病毒性肺炎的存在再添證據。
但是，注意！HSV可以從1%到5%的無症狀成人的口腔中培養到，從痰中培養到HSV價值有限，因為很難确定HSV是不是肺炎的病原體。
支氣管沖洗液單純疱疹病毒PCR陽性，結合組織學、細胞學等檢查（查到病毒包涵體），綜合分析，才能診斷。
查到HSV不能輕易診斷單純疱疹病毒性肺炎，特别是NGS（二代基因測序），可以廣泛的查到各種奇怪的微生物，敏感性大大的提高，但是特異性需要臨床醫生綜合分析，不能光看化驗單，畢竟這個病太少見了。
單純疱疹病毒性肺炎的患者，很多沒有免疫力低下，治療一般是選擇阿昔洛韋，沒有抗病毒的患者，也有可能自愈。
參考文獻：
[1]Yuri Baba, MD; Takashi Ishiguro, MD, PhD; Mina Gochi, MD, PhD; Yoshihiko Shimizu, MD, PhD; and Noboru Takayanagi, MD, PhD.A 72-Year-Old Woman With Respiratory Failure and Bilateral Ground-Glass Opacities.CHEST 2020; 158(1):e41-e45.
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：雲南省一院 孫丹雄
責任編輯：孫穎
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