“120萬元打一針，就能讓癌細胞消失”。
前不久，很多人被這個消息刷屏了。
新聞中的這種療法就是一種CAR-T治療。
2021年6月22日，中國準許上市了首個CAR-T細胞療法藥物（惡性良性腫瘤免疫治療的一種方法）。最近該注射液的官方定價釋出了，正如之前猜想的——120萬元一針。
按這個價格，說是“天價藥”，一點也不過分。
這讓很多人陷入思考：如果不幸得了癌症，CAR-T療法需要120萬，值不值？
如果是你，你會怎麼選？
這不是一個簡單的問題。
生命無價，但是不幸得病之後，治病卻要花錢。
圖檔來源：站酷海洛
不同人對這個問題的答案不一樣。
但在回答之前，明确這幾個問題很關鍵。
CAR-T治療究竟能做什麼？對哪些惡性良性腫瘤患者有效果？有哪些副作用？
如今癌症治療進入精準醫療時代，CAR-T治療目前為止是最有效的方法之一。
CAR-T治療是一種免疫療法。所謂免疫治療，就是增加體内免疫細胞的殺傷力，免疫細胞裝上定向飛彈，直接瞄準惡性良性腫瘤細胞，精準擊殺[1]。
我們知道，惡性良性腫瘤細胞是一種人體細胞的“叛徒”。是人體正常細胞經過一系列基因突變，變成不受控制、無限生長的變異細胞。不過，這還不是惡性良性腫瘤細胞最厲害的超能力。
逃避免疫系統的“監視”，才是惡性良性腫瘤細胞最厲害的能力之一。人的身體時時刻刻在産生這樣的細胞，絕大多數被免疫系統追殺。癌細胞可以通過僞裝和抑制免疫細胞功能，令自己逃脫免疫系統的追殺，堂而皇之地在免疫系統眼皮下生長繁殖。
免疫治療就是專門針對這種超能力的。
這個過程是這樣：
1. 醫院采血，将免疫T細胞從血液中分離出來，剩餘血液重新輸回患者體内；
2. 将分離的T細胞送到實驗室或工廠；
3.修飾改造：通過基因工程，給T細胞裝上特異性識别惡性良性腫瘤細胞表面分子的“瞄準器”，修飾改造後的T體細胞被稱為CAR-T細胞，具有超強的識别和殺傷惡性良性腫瘤的功能；
4.擴增：通過修飾改造的CAR-T細胞需在體外培養到一定數量，才能達到治療要求，是以，需要将CAR-T細胞在體外培養進行大量擴增；
5.回輸：将CAR-T細胞注射到病人身體裡，CAR-T細胞直接識别惡性良性腫瘤細胞表面的抗原，進而殺傷惡性良性腫瘤細胞。
治療過程既簡單又短暫，從手臂中抽出血液後，經過改造，又重新輸送回體内。
這比化療和放療的周期更短，患者受到的傷害更少，CAR-T治療通常隻需靜脈輸注1~2次，無需反複給藥。
這種人工改造後的免疫細胞，是一種打擊癌症的“特種部隊”，能夠殺傷特定的惡性良性腫瘤細胞。
還能夠在人體内自我複制擴增，源源不斷地補充“傷亡減員”，在患者體内長期駐紮、免疫監視。
這種療法更精準，相比于傳統的化療藥物産生的副作用，CAR-T細胞能夠避免對正常細胞造成誤殺，副作用較小。
免疫細胞治療的效果雖好，但新聞中的宣傳卻誇大了。
總結下來就是，免疫細胞治療有效，但适應證有限，不是對所有的癌症都适用。
CAR-T細胞治療目前隻在部分血液惡性良性腫瘤有所突破，在患者人數占比更多的實體瘤領域，還有待進一步研究和優化[2]。
而根據2020年國際癌症研究機構的資料，中國癌症發病率前10的癌種，都是實體瘤：肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、食管癌、宮頸癌、甲狀腺癌、子宮癌、前列腺癌[3]，也就是說，大多數中國癌症患者，目前還用不了這種新治療方法。
但對于血液惡性良性腫瘤來說，以白血病、淋巴瘤為例，傳統的一線治療手段是化療、放療、靶向治療等。
化療有很多缺點。患者會出現諸多不良反應（如嘔吐、脫發等），很痛苦。
在難治、複發類血液惡性良性腫瘤的治療領域，傳統一線療法複發率高。
根據世界衛生組織國際癌症研究機構釋出的資料，2020年全世界血液惡性良性腫瘤新發病例約128萬，死亡病例數65萬；
血液惡性良性腫瘤一線治療後複發率較高，例如：彌漫性大B細胞淋巴瘤患者，一線治療緩解後，約30%~40%會出現耐藥或複發[3]。
複發之後，意味着原先的療法失效了，再次治療難度更大，最終影響生存率。
相比之下，CAR-T療法适應人群廣泛，有可能會延長患者的生存時間。
已經有幾例CAR-T細胞療法的成功經驗被報道出來了。
2019年7月，陳阿姨确診彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），經過治療病情有所緩解，但2021年複發後療效欠佳。
2021年6月22日，陳阿姨在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院接受了阿基侖賽注射液（一種CATR-T療法）治療，經過兩個月的治療，陳阿姨被評估為“症狀完全緩解”，身體狀态也越來越好，獲準出院[4]。
本次獲批的CAR-T産品，根據2017年釋出的臨床試驗結果：
1年随訪結果：最佳總緩解率為82%，完全緩解率達到了54%。
2年随訪結果：中位随訪27.1個月，仍有39%的受試者持續緩解，其中37%的受試者持續完全緩解。
4年随訪結果：中位随訪時間51.1月，4年總生存率為44%，中位生存時間（50%的患者可以活過這個時間）達到25.8月[5]。
要知道，進入這個臨床試驗的患者，都是“複發或難治性”淋巴瘤患者，正常的放化療很難取得這麼好的療效。
大陸2018年新增癌症人數380萬，血液瘤約占9.9%，其中急性淋巴細胞白血病中适合二線以下療法的患者約20%，也就是大約7萬名患者，可以從這種CAR-T細胞治療中獲益。
但CAR-T細胞治療并不是完美的，目前是個體化療法，生産工藝不成熟，成本高昂；而且治療後仍有部分患者出現複發。
此外，CAR-T細胞治療也有副作用。一項研究表明，幾乎所有接受CD19靶向CAR- T 細胞治療的患者都出現了不同程度的毒副作用，比如細胞因子釋放綜合征等，患者會出現發熱，嚴重可導緻全身發炎反應、低血壓、缺氧和器官衰竭等[6]。
截至2022年1月，國内僅有2款CAR-T細胞藥物獲批上市，定價分别為120萬和129萬人民币。
目前，全球共有7款CAR-T細胞藥物獲批上市，獲批的适應證也都局限在急性淋巴細胞白血病、多發性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤等血液惡性良性腫瘤領域[7]，這些療法在中國，都是百萬花費以上的。
都可謂“天價”。
CAR-T細胞治療為什麼這麼貴？
CAR-T的高昂價格背後是一個複雜問題，涉及醫學、藥物經濟學、經濟學、醫療産業發展等多方面的。
第一，CAR-T治療是需要個性化定制的，是個體化用藥，無法實作規模化量産，每一批産品均耗費高昂成本、2~4周的培養制備周期。
第二，整個治療過程很複雜，涉及的技術環節很多，質控要求嚴格，全球範圍目前均未形成一個成熟、标準化的生産工藝流程，很多環節依賴人工操作，失敗率較高。
第三，在産業方面，行業處于發展初期，原料、裝置等産業鍊上下遊資源體系尚不成熟，也導緻了成本升高。
在藥物研發的角度，在研制這個藥物的過程中，藥企付出了高昂的研發成本，獲批适應證較少，對應的患者市場相對較為狹窄，藥企需要合适的價格收回成本以及盈利。
如果強制性讓廠家低價售賣，長此以往，藥廠以及研究人員也不會再有動力去研究新技術，從長遠來看這對患者并不是好事。
除此之外，還有醫保、專利授權等等，很多因素都會影響藥價。
未來，CAR-T細胞治療的藥價會下降嗎？
我們相信，會的。
目前，我們已經看到多方的努力，比如藥企給出的優惠方案、商業保險、越來越多CAR-T細胞治療的藥物出來，市場充分競争會讓藥價下降。
複雜的世界裡，很多時候沒有一個簡單的答案。
但是，我們要始終心懷希望，畢竟無數努力都在默默進行。
而對于大多數人來說，“不得癌症”依舊是最好的防癌方法。
審稿專家：崔偉
廣東省人民醫院惡性良性腫瘤中心介入治療科醫學博士主治醫師
參考文獻
[1]Joseph Oved, David Barrett, David Teachey. Cellular therapy: Immune-related complications. Immunol Rev. 2019 Jul;290(1):114-126.
[2]Morello A, Sadelain M, et al. Mesothelin-Targeted CARs: Driving T Cells to Solid Tumors. Cancer Discov. 2016 Feb;6(2):133-46.
[3]https://www.bjcancer.org/Html/News/Articles/12768.html
[4]https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_14265156
[5]https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=CAR-T
[6]朱婧涵,梁遠征,王亮.CAR-T細胞治療面臨的挑戰及解決思路[J].中國癌症防治雜志,2021,13(06):594-601.
[7]億歐智庫. 2021中國CAR-T行業研究報告.
https://www.iyiou.com/research/20211223951
作者：羅天明、張小乙
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