“120万元打一针，就能让癌细胞消失”。
前不久，很多人被这个消息刷屏了。
新闻中的这种疗法就是一种CAR-T治疗。
2021年6月22日，中国批准上市了首个CAR-T细胞疗法药物（肿瘤免疫治疗的一种方法）。最近该注射液的官方定价发布了，正如之前猜想的——120万元一针。
按这个价格，说是“天价药”，一点也不过分。
这让很多人陷入思考：如果不幸得了癌症，CAR-T疗法需要120万，值不值？
如果是你，你会怎么选？
这不是一个简单的问题。
生命无价，但是不幸得病之后，治病却要花钱。
图片来源：站酷海洛
不同人对这个问题的答案不一样。
但在回答之前，明确这几个问题很关键。
CAR-T治疗究竟能做什么？对哪些肿瘤患者有效果？有哪些副作用？
如今癌症治疗进入精准医疗时代，CAR-T治疗目前为止是最有效的方法之一。
CAR-T治疗是一种免疫疗法。所谓免疫治疗，就是增加体内免疫细胞的杀伤力，免疫细胞装上定向导弹，直接瞄准肿瘤细胞，精准击杀[1]。
我们知道，肿瘤细胞是一种人体细胞的“叛徒”。是人体正常细胞经过一系列基因突变，变成不受控制、无限生长的变异细胞。不过，这还不是肿瘤细胞最厉害的超能力。
逃避免疫系统的“监视”，才是肿瘤细胞最厉害的能力之一。人的身体时时刻刻在产生这样的细胞，绝大多数被免疫系统追杀。癌细胞可以通过伪装和抑制免疫细胞功能，令自己逃脱免疫系统的追杀，堂而皇之地在免疫系统眼皮下生长繁殖。
免疫治疗就是专门针对这种超能力的。
这个过程是这样：
1. 医院采血，将免疫T细胞从血液中分离出来，剩余血液重新输回患者体内；
2. 将分离的T细胞送到实验室或工厂；
3.修饰改造：通过基因工程，给T细胞装上特异性识别肿瘤细胞表面分子的“瞄准器”，修饰改造后的T体细胞被称为CAR-T细胞，具有超强的识别和杀伤肿瘤的功能；
4.扩增：通过修饰改造的CAR-T细胞需在体外培养到一定数量，才能达到治疗要求，因此，需要将CAR-T细胞在体外培养进行大量扩增；
5.回输：将CAR-T细胞注射到病人身体里，CAR-T细胞直接识别肿瘤细胞表面的抗原，从而杀伤肿瘤细胞。
治疗过程既简单又短暂，从手臂中抽出血液后，经过改造，又重新输送回体内。
这比化疗和放疗的周期更短，患者受到的伤害更少，CAR-T治疗通常只需静脉输注1~2次，无需反复给药。
这种人工改造后的免疫细胞，是一种打击癌症的“特种部队”，能够杀伤特定的肿瘤细胞。
还能够在人体内自我复制扩增，源源不断地补充“伤亡减员”，在患者体内长期驻扎、免疫监视。
这种疗法更精准，相比于传统的化疗药物产生的副作用，CAR-T细胞能够避免对正常细胞造成误杀，副作用较小。
免疫细胞治疗的效果虽好，但新闻中的宣传却夸大了。
总结下来就是，免疫细胞治疗有效，但适应证有限，不是对所有的癌症都适用。
CAR-T细胞治疗目前只在部分血液肿瘤有所突破，在患者人数占比更多的实体瘤领域，还有待进一步研究和优化[2]。
而根据2020年国际癌症研究机构的数据，中国癌症发病率前10的癌种，都是实体瘤：肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、食管癌、宫颈癌、甲状腺癌、子宫癌、前列腺癌[3]，也就是说，大多数中国癌症患者，目前还用不了这种新治疗方法。
但对于血液肿瘤来说，以白血病、淋巴瘤为例，传统的一线治疗手段是化疗、放疗、靶向治疗等。
化疗有很多缺点。患者会出现诸多不良反应（如呕吐、脱发等），很痛苦。
在难治、复发类血液肿瘤的治疗领域，传统一线疗法复发率高。
根据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的数据，2020年全世界血液肿瘤新发病例约128万，死亡病例数65万；
血液肿瘤一线治疗后复发率较高，例如：弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，一线治疗缓解后，约30%~40%会出现耐药或复发[3]。
复发之后，意味着原先的疗法失效了，再次治疗难度更大，最终影响生存率。
相比之下，CAR-T疗法适应人群广泛，有可能会延长患者的生存时间。
已经有几例CAR-T细胞疗法的成功经验被报道出来了。
2019年7月，陈阿姨确诊弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），经过治疗病情有所缓解，但2021年复发后疗效欠佳。
2021年6月22日，陈阿姨在上海交通大学医学院附属瑞金医院接受了阿基仑赛注射液（一种CATR-T疗法）治疗，经过两个月的治疗，陈阿姨被评估为“症状完全缓解”，身体状态也越来越好，获准出院[4]。
本次获批的CAR-T产品，根据2017年发布的临床试验结果：
1年随访结果：最佳总缓解率为82%，完全缓解率达到了54%。
2年随访结果：中位随访27.1个月，仍有39%的受试者持续缓解，其中37%的受试者持续完全缓解。
4年随访结果：中位随访时间51.1月，4年总生存率为44%，中位生存时间（50%的患者可以活过这个时间）达到25.8月[5]。
要知道，进入这个临床试验的患者，都是“复发或难治性”淋巴瘤患者，常规的放化疗很难取得这么好的疗效。
大陆2018年新增癌症人数380万，血液瘤约占9.9%，其中急性淋巴细胞白血病中适合二线以下疗法的患者约20%，也就是大约7万名患者，可以从这种CAR-T细胞治疗中获益。
但CAR-T细胞治疗并不是完美的，目前是个体化疗法，生产工艺不成熟，成本高昂；而且治疗后仍有部分患者出现复发。
此外，CAR-T细胞治疗也有副作用。一项研究表明，几乎所有接受CD19靶向CAR- T 细胞治疗的患者都出现了不同程度的毒副作用，比如细胞因子释放综合征等，患者会出现发热，严重可导致全身炎症反应、低血压、缺氧和器官衰竭等[6]。
截至2022年1月，国内仅有2款CAR-T细胞药物获批上市，定价分别为120万和129万人民币。
目前，全球共有7款CAR-T细胞药物获批上市，获批的适应证也都局限在急性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤等血液肿瘤领域[7]，这些疗法在中国，都是百万花费以上的。
都可谓“天价”。
CAR-T细胞治疗为什么这么贵？
CAR-T的高昂价格背后是一个复杂问题，涉及医学、药物经济学、经济学、医疗产业发展等多方面的。
第一，CAR-T治疗是需要个性化定制的，是个体化用药，无法实现规模化量产，每一批产品均耗费高昂成本、2~4周的培养制备周期。
第二，整个治疗过程很复杂，涉及的技术环节很多，质控要求严格，全球范围目前均未形成一个成熟、标准化的生产工艺流程，很多环节依赖人工操作，失败率较高。
第三，在产业方面，行业处于发展初期，原料、设备等产业链上下游资源体系尚不成熟，也导致了成本升高。
在药物研发的角度，在研制这个药物的过程中，药企付出了高昂的研发成本，获批适应证较少，对应的患者市场相对较为狭窄，药企需要合适的价格收回成本以及盈利。
如果强制性让厂家低价售卖，长此以往，药厂以及研究人员也不会再有动力去研究新技术，从长远来看这对患者并不是好事。
除此之外，还有医保、专利授权等等，很多因素都会影响药价。
未来，CAR-T细胞治疗的药价会下降吗？
我们相信，会的。
目前，我们已经看到多方的努力，比如药企给出的优惠方案、商业保险、越来越多CAR-T细胞治疗的药物出来，市场充分竞争会让药价下降。
复杂的世界里，很多时候没有一个简单的答案。
但是，我们要始终心怀希望，毕竟无数努力都在默默进行。
而对于大多数人来说，“不得癌症”依旧是最好的防癌方法。
审稿专家：崔伟
广东省人民医院肿瘤中心介入治疗科医学博士主治医师
参考文献
[1]Joseph Oved, David Barrett, David Teachey. Cellular therapy: Immune-related complications. Immunol Rev. 2019 Jul;290(1):114-126.
[2]Morello A, Sadelain M, et al. Mesothelin-Targeted CARs: Driving T Cells to Solid Tumors. Cancer Discov. 2016 Feb;6(2):133-46.
[3]https://www.bjcancer.org/Html/News/Articles/12768.html
[4]https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_14265156
[5]https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=CAR-T
[6]朱婧涵,梁远征,王亮.CAR-T细胞治疗面临的挑战及解决思路[J].中国癌症防治杂志,2021,13(06):594-601.
[7]亿欧智库. 2021中国CAR-T行业研究报告.
https://www.iyiou.com/research/20211223951
作者：罗天明、张小乙
*本文内容为健康知识科普，不能作为具体的诊疗建议使用，亦不能替代执业医师面诊，仅供参考。
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