門診量腰斬，收入大幅縮水，學科帶頭人出走…疫情下的公立醫院怎麼了

發展減緩、收入減少，同時支出增加

撰文 | 田為

來源 | “醫學界智庫”公衆号

距離新冠病毒最初現身的2019年12月，已經過去了2年多時間。這2年多來，非公醫療遭受了重創，而作為大陸醫療體系主體的公立醫院，也在艱難度日。

持續的抗疫支出、不斷攀升的人力成本、高負荷運轉的醫護，加上疫情時不時降臨導緻的業務量時不時銳減……從疫情進入下半場起，公立醫院盡現疲态，緊繃而被動。

“最關鍵的地方在于，像以前農民‘看天吃飯’一樣，現在（公立醫院）是‘看疫情吃飯’，平時可以通過成本管控、績效調整、開設周末門診等努力提高效益，但一旦疫情來了，疫情防控就是最重要的事，相當被動。”廣州艾力彼醫院管理中心GAHA主任莊一強博士說。

原患者流出率高的地區龍頭醫院，

或成疫情最大受益者

毫無疑問，公立醫院的寒冬始于2020年年初。

一項涉及26個省市、316家醫院（其中204家為公立醫院）的調查問卷結果顯示，在2020年2月，幾乎所有受訪醫院存在業務量和營運收入同比下滑的情況。其中，78.48%的醫院門診量同比下降40%以上，58.86%的醫院住院量同比下滑50%以上。

2020年下半年至2021年上半年，國内疫情趨于緩和，公立醫院的處境開始好轉，人們逐漸開始恢複除戴口罩外的正常生活。然後，德爾塔和奧密克戎變異株先後出現了。

“尤其是奧密克戎，傳播力強、大多又是無症狀感染者，讓人防不勝防，疫情頻繁在各地閃現，醫院的防控難度變得很大。”莊一強說。

長江三角洲地區某三甲婦幼保健院黨委書記李偉（化名）認同，與2020年時相比，該院現在的疫情防控管理更加嚴格，“比如産科，由于産婦和嬰兒都需要家屬的照顧，考慮到患者的需求，是以醫院過去在管理上會放松一些，允許2個家屬進入病區陪護”。

但最近，該院開始了嚴格的“1床1陪護”政策，且要求陪護人員不得在患者住院期間離開病區。為此，該院的行政後勤人員組成了志願者，如果陪護人員有拿快遞、外賣等需求，由志願者為其送到病區門口。

這麼做的原因是，該院所在的市區已經啟動重大突發公共衛生事件II級應急響應，公共交通暫停營運。這也導緻該院最近的門診量近乎腰斬，從日均4000人次左右降至日均2000人次左右。

但對那些所在區域目前沒有疫情的醫院而言，日子也并非一帆風順。中部地區某綜合類三甲醫院營運管理部部長汪淩（化名）告訴“醫學界智庫”，在常态化防控的背景下，該院的總體業務量有一定下降，且不同科室間差異明顯。

“普通兒科、口腔科、皮膚科等相對偏輕症的科室，業務量下降得比較明顯，和疫情之前比下降了40%左右。像惡性良性腫瘤科、兒科重症病房這些偏疑難雜症的科室，業務量就變化不大。但醫院整體上基本恢複了疫情之前的狀态。”

她說，“但是一旦出現疫情，很多外地患者就過不來，或者得隔離後才能就診，對惡性良性腫瘤科這種外地患者占比在40%-50%左右的科室來說，影響就會比較大。”

這與艾力彼近期的觀察結論十分相符。疫情進入下半場後，呈現出點多、面廣、頻發的特點，“不知道疫情和意外哪個會先來”；而一旦出現疫情，部分地區又會開始“層層加碼”式防控。這導緻患者普遍産生了“能不就醫就不就醫、可看可不看的病先不看”式心理。

其次，疫情中必需的戴口罩、勤洗手、少聚集等生活習慣，在一定程度也減少了手足口病等傳染性疾病、流感等季節性流行病等的發病率。據李偉介紹，這也是兒科業務量明顯下降的原因之一。

“這樣一來，就醫患者總數變少了。而我們國家的百姓習慣去大醫院看病，對這些疾病較嚴重、一定得去醫院的患者來說，因為疫情，去外地大醫院看病的未知風險變大了，是以，他們會更傾向于去本地的龍頭醫院就診。”莊一強分析道。

根據他的觀察，2020年下半年之後，在那些原本患者流出率高的地方，本地龍頭醫院的業務量大多快速恢複，甚至略有上升。而那些在當地實力較弱的醫院，業務量隻能恢複到疫情前的80%甚至50%，“加速了洗牌”。

“另一方面，對于北京、上海那些醫療資源豐富，外地患者比重偏大的醫院來說，業務量也會受到一定沖擊。”他說，“但總體來說，所有醫院的整體效益都會下滑。”

為抗疫，有醫院擴招了近一倍護理人員

毫無疑問，疫情減緩了公立醫院的發展速度。

據李偉介紹，與2019年相比，該院2020年的門診人次下降18%，出院人次下降21%。2021年基本恢複至疫情前，出院人次僅比2019年下降了2.13%。但如果沒有疫情，該院每年的業務增長率在7%左右。

鄭州市第九人民醫院姑息（緩和）治療暨安甯療護中心也是如此。中心負責人李玲告訴“醫學界智庫”，疫情之前，該中心每年住院量的平均增幅在25%-27%左右，2020年有微小增幅，21年比20年稍有下降、基本持平，“住院量的增長明顯放緩了”。

而該中心的全開放式特色服務，如癌痛患者門診藥物滴定治療、喪親者哀傷輔導、營養不良風險測評等，自疫情起改為僅對住院患者開放。“主要是出于風險方面的考慮，因為中心的患者都是終末期病人和臨終病人，免疫力極其低下。姑息治療診室、癌痛診室和多學科協作（MDT）診室等普通門診照常開放。”她說。

與發展減緩或收入減少相伴的，是支出的增加，尤其是針對抗疫的支出。對國内很多醫院來說，發熱門診、負壓病房、“三區兩通道”等都是疫情出現後才開始配備的新興産物。醫院原本建築面積充足的，就花錢就地改造；建築面積不足的，還要另辟新地興建。

據李偉介紹，由于該市的其他綜合醫院未設産科，為了保證當地産婦的正常生産，該院2020年時就着手将一部分行政辦公室改造成發熱門診，“裝修就花了160萬左右”。

汪淩也稱，2020年疫情最嚴重時，作為新冠定點收治醫院，為了最大量收治新冠患者，該院騰空了老院區的一整樓進行硬體改造。之後又投入約150萬，隻為在呼吸内科添置負壓病房。

發熱門診、負壓病房建好之後，還要配備CT等相應裝置。還有日常需配備的防護服、口罩等物資。“疫情防控這部分支出能占到醫院總支出的2.14%。”李偉說，“國家在這方面雖有補助，但占比較小。”

人力成本的增加可能是公立醫院目前面臨的最大困境。出于疫情防控的需要，醫院要根據上級安排，頻繁派醫護外出“做任務”，或是支援核酸檢測、打疫苗，或是派去支援新冠定點醫院、方艙醫院等。

“外派支援這部分人的工資獎金是醫院在承擔，且要確定其待遇不低于留守醫院的相同崗位員工的待遇。”李玲同時在鄭州市第九人民醫院任副院長，她告訴“醫學界智庫”，“那些留在醫院工作的醫護，既要完成自己既定的工作量，也要‘接管’外派人員既定的工作量，勞動強度相較之前有所增加。”

哪怕不考慮外派事宜，醫院内部為了加強院感防控，也要從各科室抽調人手專門負責發熱門診、緩沖病房，以及派人“守在”診室門口，對就診患者進行流調資訊的篩選等。

“人員的調配壓力确實比較大，考慮到最近因為疫情，有些科室的業務量下滑比較多，我們就把有些科室的病區進行了壓縮、整合。床位數減少後，該病區的醫護就可以充實到院内或外派抗疫隊伍中去，以緩解人員緊張的沖突。”李偉說。

鄭州市第九人民醫院則進行了醫療和護理人員的招聘。據悉，該院是以治療老年病為特色的三級醫院，僅醫院内設的老年無陪護中心病區及鄭州市心理醫院（院中院）病區，就有約600張床位。相當一部分患者具有住院周期長、流動性不大，疫情期間難以回歸家庭或社會等特點。

“是以，在鄭州市衛健系統裡，我們醫院業務量受到疫情影響幾乎是最小的，尤其住院病人量，似乎沒有太大變化。”李玲說，“但進入疫情防控常态化之後，醫護人力資源就比較吃緊，因為要確定醫院日常工作和疫情防控工作都能正常運作。是以我們2021年新招了幾十位醫師和100多名護理人員，尤其護理人員，将近一半都是為了應對疫情常态化防控需求而擴招的。”

此外，李偉根據自己曾經的基層醫院管理經驗判斷，社群衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫院面臨的人力壓力會更大，因為“它們可調配的醫護人數更少，同時可能又要承擔更多的防疫任務”。

據華南地區一家醫共體總院的院長透露，“由于疫情導緻的地區醫保虧空，這兩年的醫保跟醫院是打折結算的。總體醫療收入下降，再加上醫院本身的抗疫支出，2020年基層醫院的人均待遇是降低的。2021年我們努力達到了基本收支平衡，預計2022年人均年收入增長7000-1萬元”。

半年多沒發獎金，多位學科帶頭人出走

無論如何，對于财政補貼占比僅為個位數，基本自負盈虧的公立醫院來說，2年多來的疫情帶來了嚴峻的營運管理考驗。

此前有結餘的醫院，還有“本錢”可供使用，此前營運效果不佳的，就不得不通過銀行貸款、向供應商賒賬等方式維持現金流。作為事業機關的公立醫院不會破産，但一旦其現金流不足以支撐醫院的正常運轉，首當其沖的是超負荷運轉的醫護人員。

一位不願意公開姓名的業内人士向“醫學界智庫”透露，從2020年下半年到2021年這段時間，由于疫情原因，東北地區部分公立醫院長期赤字，有公立醫院未給醫護發放獎金長達半年多時間。

“醫務人員的收入由基本工資和績效獎金兩部分組成，後者占比至少50%。是以沒有獎金，等于收入縮水至少一半，可能房貸就還不起了。也是因為這個原因，這些公立醫院已經出走了多位副主任級别的學科帶頭人，這在業内已經是公開的秘密。”上述人士說。

面臨疫情帶來的營運管理壓力，公立醫院也在“紛紛出招”，或是加設周末門診、晚間門診，試圖以次帶量；或是通過成本管控、調整績效等，往提質增效、精細化管理方向發展。

汪淩對此體會很深。她所在的醫院從2015年就啟動了績效改革。醫院在營運管理部中設定專科助理崗位，專科助理下沉至各個科室，幫助科主任進行成本管控、裝置立項、預算管理等經營性事務。

“醫院一開始改革的時候，還是會有質疑的聲音。但疫情之後，大家都很慶幸醫院的‘未雨綢缪’，因為很明顯，公立醫院的‘緊日子’來了。”她說。“另一方面，疫情之後，醫院要如何吸引病人、‘恢複生計’？這讓醫院意識到打造臨床核心競争力的重要性。未來，不管是績效還是投入，我們都會往心血管病、惡性良性腫瘤等重點發展方向上傾斜。”

事實上，這也是國家近年來倡導的公立醫院高品質發展的方向：公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運作模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素。

有業内人士認為，疫情帶來的營運現實壓力倒逼公立醫院不得不進行改革、轉型，某種程度上助推了醫改的運作。

疫情給公立醫院帶來的影響還有很多。其中突出的一項，當屬服務模式的轉變——以往幾乎完全依賴線下當面診療的公立醫院，開始探索并擁抱線上服務。2021年5月公布的《2021中國網際網路醫院發展報告》顯示，公立醫院成為網際網路醫院建設主力軍，占比近7成。

李偉所在的婦幼保健院也将資訊化建設納入了醫院發展的“頭号”戰略。據他介紹，依托醫院前幾年的結餘，該院計劃到2023年實作電子病曆6級、互聯互通5級、智慧醫院4級的建設目标。

他這樣闡釋醫院做此決策的理由：資訊化建設雖然在短期内無法産生直接經濟效益，但一來，能解放醫務人員的勞動力，讓其有更多時間與患者交流，提高醫院的服務質感；

二來，線上的指導咨詢類互動可增加醫院與患者的黏性，建立起信任，患者（尤其孕婦）會更願意來院尋求全生命周期的健康服務；三來，以資訊手段建立的數字化管理模式，可以突破傳統管理存在的瓶頸制約，促進管理更加精細化。

不過，對于當下的公立醫院管理者來說，或許還有一項不容忽視的“任務”，即正視疫情常态化帶來的影響，并通過管理措施的及時調整和健全，帶領醫務人員更好地适應疫情新常态。

“我覺得管理者可以在有限的條件内，通過開展團建活動，舒緩員工的身心壓力，讓大家變得更快樂。”李玲舉例說，“比如今年三八婦女節那天，鄭州疫情防控态勢平穩，我們醫院組織了一場春日健走活動，号召全院職工不論男女都可以參加。工會還準備了日常生活用品作為獎品，人人都有份。”

“那天盡管隔着口罩，也能感受到大家夥兒的開心。”

來源：醫學界智庫

責編：鄭華菊

校對：臧恒佳

制版：薛嬌