作者：郭緒平
機關：重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院
下午14:30正準備下班，被一同僚叫住，問下圖這個患者的危急值可不可以報？
白細胞總數正常，N%明顯增高，2系明顯減少（紅系、血小闆），且HGB/HCT觸犯了本室的危急值（HGB
提示淋巴細胞減少、貧血、血小闆減少，散點圖跟儀器結果較一緻，而且此标本在其它儀器複檢，結果也較符合，當同僚拿起電話報危急值的時候，我叫暫停，發現了一些問題：
衆所周知，危急值報告之前一定要複查結果，首先了解儀器狀态、質控是否在控、标本的品質、數量等等，然後重新檢查，對于血正常還必須結合手工分類，了解鏡下細胞的形态、數量、分布、有無異常情況等等，看鏡下各系是否與儀器結果大緻相符。
問題1：對該标本推片，瑞吉染色，低倍鏡下環片一周，未發現明顯異常的大細胞，于是轉到高倍鏡下數了細胞分布相對均一的10個視野，平均每個視野白細胞3-4/LP，形态無明顯異常，以分葉核為主；血小闆減少，散在分布，無聚集現象，與儀器基本吻合；紅細胞均勻分布，大小基本一緻，形态無異常，紅細胞無蒼白區擴大現象，也未見點彩紅細胞、多色紅細胞、豪周氏小體等，也就是說從鏡下并未發現明顯貧血的現象，但儀器結果卻顯示明顯的正細胞性貧血；從複片來看，紅細胞結果與儀器不吻合。
問題2：患者是骨科病人，聽同僚說是高出墜落傷，多處骨折，失血是必然的，但是白細胞總數不高，不太符合常理，劇烈的運動也會使白細胞總數比平常高幾倍，别說高處墜落，與平時見到的車禍傷，或者其它骨折病人多有白細胞增高現象不符，何況患者平時是一個健康的中年男性。
問題3：患者多處骨折定會出血，引起紅細胞和血紅蛋白下降，但這個病人下降太多，難道肝脾破裂？但是即便是肝脾破裂也隻會紅系或者同時血小闆下降，粒系常常增高明顯，當然有基礎疾病的除外。
于是電話詢問臨床患者目前情況，臨床護士說患者一般情況還好，就是感覺疼痛，從護士的一般情況還行，我讀出了這個患者應該沒這麼貧血，這份危急值報告結果估計不真實。于是詢問護士，是否打點滴側采血，護士否認，問是否患者有肝脾破裂情況，護士說病例上沒有展現出來，于是與護士交談，HCV危急值，HGB危急值，結果明顯與患者實際情況不符，如果我們報告給臨床醫生，臨床醫生無法正常判斷時會根據我們的結果處理，造成患者不僅得不到有效治療，而且還會給患者的身體、财物造成巨大損失。于是護士告訴我，由于多處骨折，标本采集不順，于是關了打點滴管，從針頭處采集的血液，而且還告訴我12:30那一次的血正常也是這樣采集的，于是查詢前期結果。
此圖第一列是中午12:30結果，第二列為上午9:30的結果，從這三次結果來看，白細胞、紅細胞、血色素、紅細胞壓積、血小闆越來越低，最可能的原因是血液稀釋，才可能同步降低，于是立即叫護士采集對側未打點滴的下肢靜脈血，複檢結果，如下：
果然如我所料，此時真像大白，之前的标本果然被稀釋，之前的報告結果包括危急值是錯誤的。
後來我們與患者的主管醫生也進行了交流，早上9:30的報告是患者沒有打點滴前的，多處骨折，患者的血色素不低，白細胞也高，考慮血液濃縮（機體的應急反應）。中午12:30患者打點滴3小時（後面了解，護士因為采集困難，從第二次采集就采取關打點滴管，直接接采血管）結果變化較大，醫生想弄清楚患者真實出血情況，在下午14:30又送了一次血正常，就文章開頭的危急值報告，如果我們把危急值發出去，有經驗的臨床醫生勢必會質問我們的結果的可靠性，沒經驗的醫生馬上下緊急輸血通知單，而且勢必又會再次複查血正常，如果我們沒有很好的與護士交流，護士也不會講出實情。是以說檢驗與臨床溝通何等的重要。
危急值而患者并不危急的情況，值得我們高度重視！
首先捋清楚什麼是危急值，以及危急值的報告程式。危急值定義：能夠提示患者生命處于危險/危急狀态的檢查資料/結果，此時臨床應立即采取緊急适宜的搶救措施，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重後果，失去最佳搶救機。
也就是說危急值報告跟生命息息相關，醫技科室及時準确的檢查、檢驗報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務[1]。可見危急值不僅要及時，而且要準确，如果不準确，就會給臨床醫生錯誤提示（尤其臨床對疾病的診斷模糊不清時），醫療過度，給患者帶來身體和财物的損傷，是以危急值非同兒戲，必須高度責任心，結合臨床，運用臨床的思維認真分析，按照危急值的報告程式（危急值項目選擇程式、危急值報告限确定程式、危急值識别與确認程式、危急值報告路徑選擇程式、危急值複查程式、危急值确認/回讀/記錄程式、危急值報告體系評定程式等）正确、及時的報告。
就比如上面的危急值結果如果是真實表現，那麼臨床醫生會加大用血量，按照正常來說，每200毫升紅細胞懸液最多可以提升7-8克血色素，如果想把血色素提升至100克，至少1000毫升左右（前提是患者沒有再失血的情況下），衆所周知，多處骨折手術中至少還會出血，那麼還得備血，200毫升的懸液整體費用300多，而且異體輸血，對于敏感體質患者還會帶來不同程度的傷害，是以精準的結果對臨床，對于患者有多麼的重要！
對于檢驗科來說，危急值的複檢是保證其結果的準确、可靠的重要因素，複檢，不單是對此标本的簡單重複上機操作，就血正常來說還包括手工計數與染色鏡檢，在分析前、分析中、分析後品質控制措施完善，品質能力得到充分保證條件下，臨床實驗室可執行先報告，在确定危急值與臨床不符合時複查。上述情況下，要求臨床實驗室報告危急值時必須同時詢問危急值結果與臨床的一緻性[2]。從這點不難看出，危急值可以先報告，如果與臨床實際情況不符再複檢，不過，強調分析前、中、後的品質控制措施完善，品質有保證的前提下，而且必須同時詢問臨床現狀。
亟待解決
然而由于現在的檢驗科工作比較忙，重數量，輕品質的人比比皆是，對于異常結果，隻對數值的重複性進行稽核，複查結果一緻就稽核發送給臨床，從不分析這個結果可以發嗎？為什麼不可以發？甚至都懶得溝通，懶得閱片，儀器出啥我就出啥，你送來不合格标本，我就發給你結果，受害的還是患者，得不到明确的診斷，患者輾轉多奔波在多家醫院。其實有時候隻要我們檢驗工作者稍微的用點心，小小血正常，也能診斷大疾病。據調查，不同醫院真假危急值的報告百分率差異比較大，最大的原因在于标本的檢驗前的品質問題，還有檢驗中存在的偶然或者系統誤差，檢驗後報告的錯誤稽核和張冠李戴，以及人員的能力問題等。
有調查顯示，在自動化，資訊化高度發達的今天，檢驗結果與臨床的不一緻主要在分析前，也即标本運送到實驗室來的這段時間，我們對其品質無法把控，患者狀态（空腹還是飯後，藥物情況，心理因素，自行采樣的是否按照規定取材等），護士是否熟知采集規範及流程（采集順序、采集方法、采集部位、采集時間、注意事項等，以及标本的運輸流程等）。比如在采集時間上對打點滴患者采血有明确規定：宜在打點滴結束3h後采血；輸注成份代謝緩慢且嚴重影響檢測結果(如脂肪乳劑)的宜在下次輸注前采血。緊急情況必須在打點滴時采血時，宜在打點滴的對側肢體或後側肢體打點滴點的遠端采血，并告知檢驗人員。
護士未按照規範采集，而且也沒有如實告知檢驗科，導緻重複檢查，多次檢測，誤導檢驗人員得出錯誤的結果，從這件事上提醒檢驗工作者要時常下臨床去宣教，讓每個檢驗項目的采集和運輸規範化，保證分析前樣本的可靠性、正确性，對可疑樣本、可疑結果及時與臨床溝通，保證檢驗資料的及時性、正确性。同時提醒我們的檢驗工作者和護理工作者，工作不隻是簡單的完成任務，要有責任心，要不斷提升自己的業務技能，拓寬知識面，不能做個機器人，做儀器的主人，提高分析問題，解決問題的能力，給臨床醫生提供最有價值的報告，給臨床診斷提供有價值的幫助，真正能夠幫助患者，讓患者用最少的錢，得到最有效的治療，讓我們醫護人員的存在感和獲得感得到充分展現。
【參考文獻】
[1]中國醫院協會.患者安全目标(2014-2015)[J].中國衛生品質管理，2014，18(10) :22.
[2]中華檢驗醫學雜志2016年7月第39卷第7期ChinJ lab Med， July 2016. Vol. 39. No. 7
編輯：任裡程 審校：小冉