急性胰腺炎，用 or 不用脂肪乳？你怎麼選？

急性胰腺炎作為消化系統常見的急腹症，對于普外科醫師來說很常見，但是關于腸外營養的時候是否需要加脂肪乳而衆說紛纭。

病因

急性胰腺炎病因衆多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年齡、性别分布及疾病嚴重程度各不相同。

在大陸，膽石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血症及過度飲酒。其他較少見原因包括藥物、内鏡逆行胰膽管造影術後、高鈣血症、感染、遺傳、自身免疫疾病和創傷等[1]。

急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯 > 11.3 mmol/L 可診斷高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTGP）[1]，在診斷時應注意 HTGP 常不伴有血、尿澱粉酶的顯著升高[2]。

在 TG 水準 > 11.3 mmol/L 和 22.6 mmol/L 的患者中，HTGP 的發病率分别為約 5% 和 10%～20%[3]。

血清 TG 水準升高與更嚴重的胰腺炎病程獨立相關，目前已将 TG 水準降至 5.65 mmol/L 以下作為 HTGP 降脂治療的目标[4]。

病理生理機制

腺泡細胞直接損傷：

即胰脂酶作用于胰腺毛細血管内高濃度的 TG，産生高濃度的遊離脂肪酸，直接對腺泡細胞産生毒性損傷

胰腺微循環障礙

高濃度遊離脂肪酸可引起胰腺毛細血管的内皮細胞損傷，導緻血液流變學異常并形成微血栓，最終導緻胰腺組織缺血、壞死[2]。

治療

針對高甘油三酯血症性急性胰腺炎的早期治療應包括禁食水 ≥ 24 h 後的飲食調節，使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段（小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和（或）血漿置換）實作血脂的控制[1]。

胰島素是體内唯一的降糖激素，通過促進外周脂蛋白脂酶（LPL）的合成及活化，進而加快 LPL 将乳糜微粒和極低密度脂蛋白（VLDL）核心的 TG 分解為脂肪酸和單酸甘油酯，最後被組織氧化利用，進而起到降脂作用。

可使用諾和靈 R 或速效胰島素 1～6 U/h 持續微量泵入，将患者血糖控制在 7.8～10 mmol/L；血糖正常者給予 5% 葡萄糖 500 mL 或 5% 葡萄糖氯化鈉 500 mL 加入 6 U 胰島素靜脈滴注。

肝素常用于抗凝治療，它能刺激血管内皮細胞釋放 LPL 入血，LPL 将 TG 分解成甘油和遊離脂肪酸，進而清除 TG。低分子肝素（LMWH）比普通肝素出血風險更小。

一項随機對照研究（RCT）表明，LMWH 可減少胰腺和其他器官中微血栓的形成，降低重症急性胰腺炎（SAP）患者的多器官功能衰竭發生率和病死率。

若無明顯禁忌證（活動性出血、腎衰竭等），可短期（3 d）聯合使用 LMWH（4000U，皮下注射，每 12 小時 1 次）以加快 TG 的降解。

指南推薦，對于急性胰腺炎患者，在胃腸功能耐受的情況下，應盡早開展經口或腸内營養[5]。

對于不能經口進食的急性胰腺炎患者，腸内營養效果優于腸外營養[1]。

多項 Meta 分析結果支援急性胰腺炎發病 24 h 或 48 h 内啟動腸内營養，就目前針對急性胰腺炎患者飲食成分的研究已證明低脂、軟食是安全的。

但 HTGP 患者的重要治療目标是盡快降低血清 TG 水準，是以在發病 48 h 内仍應禁食，在發病 72 h 經口進食低脂食物。

人正常正常甘油三酯（TG）：0.5～1.7 mmol/L。

如果不能經口飲食，則應從鼻胃管或鼻空腸管開始 EN（腸内營養）。

對于不能耐受 EN 或存在 EN 禁忌症的患者給予 TPN（全胃腸外營養）治療，鑒于急性胰腺炎病人有胰島素拮抗現象，是以在提供足夠的熱量時，應随時調整胰島素的用量，維持血糖和尿糖在允許範圍内。

應防止過多應用葡萄糖，可以用脂肪乳劑來補充熱量。但是必須監測血清 TG 水準，TG > 5.65 mmol/L 時禁用脂肪乳。

總結

對于急性胰腺炎患者在進行腸外營養時，存在胰島素拮抗現象，應防止過多應用葡萄糖，維持血糖和尿糖在允許範圍内，是以可以用脂肪乳劑來補充熱量。

但是要動态監測血清 TG 水準，在允許範圍内合理使用脂肪乳，以補充患者日常熱量需求。

策劃 | 張潔

題圖 | 站酷海洛

參考資料 （上下滑動檢視）：

[1] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組. 中國急性胰腺炎診治指南（2021）[J]. 中華消化外科雜志 %J Chinese Journal of Digestive Surgery, 2021, 20(7): 730-9.

[2] 楊磊, 張超, 劉大川, et al. 重症急性高脂血症性胰腺炎與重症急性膽石性胰腺炎的臨床特點比較 [J]. 中華全科醫師雜志, 2017, (9): 692-5.

[3] RAWLA P, SUNKARA T, THANDRA K C, et al. Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: updated review of current treatment and preventive strategies [J]. Clin J Gastroenterol, 2018, 11(6): 441-8.

[4] 李蕾, 何文華, 呂農華. 高甘油三酯血症性胰腺炎的降脂治療進展 [J]. 中華醫學雜志, 2021, (21): 1619-22.

[5] ARVANITAKIS M, OCKENGA J, BEZMAREVIC M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis [J]. Clin Nutr, 2020, 39(3): 612-31.