給自己的腎，做過檢查嗎？
今年3月10日是第17個世界腎髒日，主題是“人人關注腎健康——吾愛吾腎，知識強腎”。今天就來了解下與腎髒病有關的常見疾病小知識。
慢性腎髒病（CKD）是指腎髒結構或功能異常，對健康産生影響持續時間3個月以上的疾病，分為原發性（腎小球腎炎腎病）和繼發性（高血壓腎病，糖尿病腎病）兩種。人們對其知曉率低、患病率高、醫療費用龐大，且預後不佳，被認為是繼心血管系統疾病、癌症和糖尿病之後，另一種深刻影響人們生活品質的疾病。
CKD疾病負擔以高血壓腎病和2型糖尿病腎病為主。
在各類CKD中，患有高血壓及腎髒損害的患者，在沒有原發腎髒疾病及糖尿病腎病證據的情況下，通常診斷為高血壓腎病。高血壓腎病會促進心血管不良事件、終末期腎病和猝死的發生，嚴重影響CKD患者的生存品質。
而糖尿病腎病指的是由糖尿病所緻的CKD，由于人們飲食習慣的變化，糖尿病的患病率不斷增加，糖尿病腎病的發病率也随之升高。同時在CKD不同類型中，高血壓腎病和2型糖尿病腎病随年齡的變化最為明顯。
是以，為了緩解CKD負擔，除了需要提高高齡人群對CKD的重視之外，高血壓以及糖尿病等慢性病防治也不容忽視。
一、糖尿病
1.流行率
2021年全球約5.37億成年人（20-79歲）患有糖尿病（10個人中就有1人為糖尿病患者）；預計到2030年，該數字将上升到6.43億；到2045年将上升到7.83億。在此期間，世界人口估計增長20%，而糖尿病患者人數估計增加46%。中國是糖尿病患者人數最多的國家，2021年有超1.4億患者，其中還有51.7%的未診斷患者[1]。大陸糖尿病人群中2型糖尿病（T2DM）占90%以上[2]。
2.糖尿病腎病
糖尿病腎病（DKD）是指由糖尿病所緻的慢性腎髒病，病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質等。大陸約20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，現已成為CKD和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病的危險因素包括不良生活習慣、年齡、病程、血糖、血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、環境污染物等。腎功能減退和患者全因死亡風險增加顯著相關[2]。
3.糖尿病腎病實驗室檢測
糖尿病腎病診斷主要依賴于尿白蛋白（或尿白蛋白/肌酐比值(UACR)）和估算的腎小球濾過率（eGFR）測定，以降糖和降壓為基礎的綜合治療、規律随訪和适時轉診可改善糖尿病腎病患者的預後。推薦所有T2DM患者每年至少進行1次UACR和血肌酐測定(計算eGFR)[2]。
4.糖尿病腎病病理
DKD患者正常不進行活檢，除非懷疑腎髒疾病的其他病因或需要特殊治療，是以病理資料是有限的。組織學證明DKD的患病率比之前認識到的要高，Klessens等對168例DKD患者進行屍檢發現臨床上診斷不足DKD但組織學證明為DKD的比例相對較高，提示在臨床發現之前就可能發生DKD[3]。
DKD的腎小球損害主要表現為系膜增生、腎小球基底膜(GBM)增厚及腎小球硬化。彌漫性系膜增生一般發生在DM發病後5年，結節性病變和彌漫性病變是DKD 的兩個階段，GFR與系膜程度呈負相關。GBM增厚是T1DKD和T2DKD最早可檢測到的病理變化，在DM發病後1～2年内可以觀察到，随後出現明顯的白蛋白尿，并且随着病程的延長而增加。
腎小管間質損傷是DKD的一緻特征，雖然間質改變和系膜增生之間存在相關性，但間質纖維化和腎小管萎縮(IFTA)可能與腎小球改變無關。出球、入球小動脈透明變性是典型的DKD病理改變。有95.4%的患者均出現超過一個部位的動脈透明變性。
5.非糖尿病腎病
存在糖尿病合并腎髒損害而非典型DKD 表現的稱之為非糖尿病腎病（NDRD）。T2DM由腎穿刺活檢病理證明NDRD的發病率為12%-80%糖尿病，馬亭亭[4]的研究中T2DM行腎活檢的患者中NDRD的發生率為57.1%。常見NDRD的病理類型包括：IgA腎病、膜性腎病、局竈節段性腎小球硬化（FSGS）、腎小球微小病變、急性間質性腎炎。60歲以下患者以IgA腎病為主，60歲以上患者以膜性腎病最常見。
二、高血壓
2012—2015年中國高血壓調查(CHS)發現，大陸≥18歲居民血壓正常高值檢出粗率為39.1%，權重率為41.3%。估計全國有血壓正常高值人數為4.35億。中國≥18歲居民高血壓患病粗率為27.9%(權重率為23.2%)。青年人群(18～34歲)高血壓患病率為5.1%，≥75歲居民為59.8%。估計中國≥18歲成人高血壓患病人數為2.45億。
2.高血壓腎病
高血壓是誘發CKD的獨立危險因素。在大陸，高血壓是除糖尿病腎病和腎小球腎炎以外，最常見的終末期腎病的病因（17.0%），35歲以上的高血壓患者中，慢性腎髒病患病比率高達7.5%，且年齡越大患病比率越高。
臨床上按血壓高低和病情急緩将高血壓腎病分為良性高血壓腎病和惡性高血壓腎病。
3.高血壓腎病實驗室檢測
如正常檢查發現高血壓腎病依據，則需進一步完善尿微量白蛋白/肌酐、24小時尿微量總蛋白、24小時尿微量白蛋白、尿紅細胞位像、腎動态顯像等腎髒病的專科檢查，必要時行腎穿刺活檢。
4.高血壓腎病病理
良性高血壓腎病，主要表現為良性小動脈性腎硬化，以腎小動脈硬化及腎髒缺血性改變為主。惡性高血壓腎病，主要表現為惡性小動脈性腎硬化，腎髒大小與高血壓病程有關，病程短者腎髒大小正常，病程長者腎髒縮小[6]。
三、超重/肥胖
世界衛生組織2016年宣稱全球超重和肥胖人數分别達到19億和6億。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，大陸超過一半成人超重/肥胖，6～17歲、6歲以下兒童和青少年超重/肥胖率分别達到19.0%和10.4%。
1.成人肥胖相關性腎病
肥胖影響人類健康，是糖尿病、高血壓、心血管疾病的危險因素，同時也影響着腎髒。由肥胖導緻的腎髒病被稱為肥胖相關性腎病（obesity-relatedglomerulopathy,ORG）。這一概念在1974年首次提及，随着肥胖流行，ORG發病率随之升高。國内研究表明腎活檢确診ORG的患者占總腎活檢患者的比例從0.62%逐漸上升至1.0%。ORG起病隐匿，臨床表現不典型，尚無标準治療方案。成人肥胖相關性腎病占腎活檢樣本的2%-2.7%[7]。
2.成人肥胖相關性腎病實驗室檢測
其中55.9%患者為少量蛋白尿，40.1%患者為中量蛋白尿，4.0%患者為大量蛋白尿。9.7%患者腎功能受損。55.9%患者腎小管功能受損，43.6%的患者尿RBP異常[8]。
3.成人肥胖相關性腎病病理
單純肥胖相關腎小球肥大(O-GM)或肥胖相關性局竈節段腎小球硬化伴腎小球肥大(O-FSGS)；免疫熒光表現為寡免疫複合物沉積，可伴有IgM和C3非特異性沉積或節段沉積[8]。
四、老年
大陸逐漸進入老齡化社會，而年齡是慢性腎髒病發生的獨立危險因素。老年腎髒病患者的病理譜和普通人群有所不同，且具有較多的并發症和較高的病死率。腎功能受年齡的影響，在年齡不斷增加的同時，腎小球濾過功能存在生理性減退，年齡每增大10歲，CKD發生風險增大1.22倍[10]。
2021年釋出的第七次全國人口普查提示，大陸人口老齡化程序進一步加速，60歲及以上人口占比超18%，于2050年大陸總人口的1/3将會是老齡人口。老齡人口的CKD疾病負擔顯著高于其他人群，為此老年人群的CKD防控不可忽視。
1.老年腎髒病理
一項對北京老年腎病966例患者腎活檢結果的研究[9]中，原發性腎小球疾病占79.1%，仍是主要的病理類型；繼發性腎小球疾病占15,6%；腎小管間質病占5.3%。其中，膜性腎病是最常見的病理類型，占老年腎活檢患者的47.3%。其次是IgA腎病12.5%和腎小球輕微病變10.5%。在繼發性腎小球疾病中，最常見的是糖尿病腎病，占6.9%。
回顧性研究分析近12年老年腎病患者腎活檢的病理資料[9]。在2009—2012年、2013—2016年和2017—2020年3個時間段中，膜性腎病的比例無明顯變化，占44.4%～51.2%；IgA腎病的比例明顯下降，從15.4%（2009—2012年）下降至10.9%（2017—2020年），但病理構成的變化差異無顯著性。在繼發性腎小球疾病中，近年來糖尿病腎病的比例明顯升高，從1.9%（2009—2012年）升至10.0%（2017—2020年）。
五、總結
影響CKD負擔的危險因素可分為代謝因素、行為因素及環境因素。代謝因素主要為腎功能受損、高血糖、高血壓以及高BMI指數，行為因素主要為高鈉飲食，而環境因素主要為低溫和鉛暴露。中國腎功能受損、高血糖、高血壓、高BMI等CKD危險因素所緻死亡率低于全球，但高鈉飲食、低溫略高于全球（見下表）。
表：中國與全球CKD危險因素所緻死亡率[10]
在CKD不同類型中，高血壓腎病和2型糖尿病腎病随年齡的變化最為明顯，是以，為了緩解CKD負擔，除了需要提高高齡人群對CKD的重視之外，高血壓以及糖尿病等慢性病防治也不容忽視。
CKD屬于慢性非傳染性疾病，重在早期預防。合理膳食、适量運動、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式尤其适用于CKD的防控。在慢性病患者中定期篩查尿蛋白，識别早期腎髒損傷，有助于CKD的早篩查、早診斷、早幹預，減少CKD損傷的疾病負擔。國賽生物尿蛋白檢測助力CKD的早期篩查。
【參考文獻】
[1].全球糖尿病地圖(IDF Diabetes Atlas )（第10版）
[2].中國2型糖尿病防治指南（2020年版）
[3].王傑、李冰.2型糖尿病腎病病理改變與腎髒預後的相關性研究.中國中西醫結合腎病雜志2021,22(1).
[4].馬亭亭.2型糖尿病腎病的臨床與病理分析.2020.
[5].中國心血管健康與疾病報告2020.
[6].段小容,餘振球.高血壓腎病的診療建議（上）.中國鄉村醫藥,2021,28(1).
[7].D’Agati VD ,Chagnac A , De Vries A PJ , et al. Obesity-related glomerulopathy:clinical and pathologic characteristics and pathogenesis. NatureReviews Nephrology, 2016.
[8].宗慧敏.成人肥胖相關性腎病的臨床病理與預後分析.2019.
[9].李霞,吳逸如,張啟東,等.老年腎病患者腎活檢病理類型分析.中國臨床醫生雜志,2021,49(11).
[10].柯倩,宇傳華, 劉曉雪,等.基于GBD資料的中國慢性腎病疾病負擔現狀及趨勢分析.公共衛生與預防醫學,2021, 32(5).
編輯：任裡程 審校：小冉