患者案例
患兒男性，2周歲。主因持續性咳嗽以及面色蒼白和嗜睡加重6個月就診。出生史為孕41周因胎兒窘迫行緊急剖宮産出生，随後成長過程健康。體檢未見肝脾腫大，患兒身高和體重分别位于第2和第4百分位低于正常年齡兒童。
實驗室檢查
全血細胞計數顯示血紅蛋白(Hb) 27 g/L，平均紅細胞體積(MCV)48 fl ， 平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)135 pg，網織紅細胞0.4×109/L，白細胞計數6.62×109/L，中性粒細胞計數2.23×109/L，鐵蛋白262μg/L。
外周血塗片顯示兩種形态紅細胞，一種為正常紅細胞；另一種為明顯的異形紅細胞，靶型細胞，不規則以及碎片狀紅細胞（圖1）。盡管存在2種紅細胞形态但臨床表現提示為遺傳性嗜派洛甯異形紅細胞症。
（圖1）
eosin-5’- maleimide（EMA）結合檢測正常，溶血試驗篩查陰性（膽紅素 6 μmol/L，乳酸脫氫酶214 iu/L）。
骨髓穿刺活檢顯示正常紅細胞生成，Perls染色(圖2)顯示出現鐵貯存，偶見環形鐵幼粒細胞占所有鐵幼粒細胞的比例低于1%。
（圖2）
患兒雙親血紅蛋白，紅細胞指數以及EMA結合檢測均正常，其母親血液塗片偶爾出現橢圓形紅細胞，其它均正常。進一步調查該患兒家族史發現患兒母系表兄患有先天性鐵粒幼細胞貧血。
針對性基因分析顯示了異常的基因組合，患兒ALAS2基因第7号外顯子發生核苷酸替代CA(c.791 C>A)，盡管此前沒有相關報道，預測為氨基酸絲氨酸被在殘留264 (p.Ser264Tyr)位點的酪氨酸取代的結果，考慮母系遺傳的X連鎖鐵粒幼細胞性貧血。此外該患兒為雜合SPTA1 (c.2608G>A; p.Val870Met)且存在SPTB (c.2519G>A; p.Arg840His)變異。
這種雙重基因效應被認為可能與遺傳性嗜派洛甯異形紅細胞症一緻。該患兒母親為SPTA1基因突變攜帶者且存在一些橢圓形紅細胞，提示為血影蛋白病。
在此階段，該患兒主要的表型異常并不清楚，由于其先天性鐵粒幼細胞貧血的家族史和潛在的緻病性ALAS2 基因突變，開始接受吡哆醇試驗性治療。其血紅蛋白水準上升明顯，達到112 g/L，3個月内無需進一步輸注紅細胞。
盡管患兒缺乏明顯的鐵粒幼細胞改變，初步診斷為吡哆醇敏感性X連鎖鐵粒幼細胞貧血。推測與紅細胞膜異常相關的突變可能導緻上述形态學異常出現，患兒沒有明顯溶血，兩種形态的血液塗片與明顯的病理性紅細胞膜異常（例如遺傳性嗜派洛甯異形紅細胞症）不一緻。
本例強調了基因和表型特征之間的相關性在先天性貧血診斷中的重要性，沒有明顯的環狀鐵粒幼細胞并不排除先天性鐵粒幼細胞貧血的診斷，一個完整的家族史和适當的基因分析在本例患兒的管理中特别重要。
【參考來源】
Thomas Creasey,Tina Biss.et al.Pyridoxine-sensitive X-linked ‘sideroblastic’ anaemia in the absence of ring sideroblasts – molecular diagnosis.British Journal of Haematology, 2018, 180, 10.
來源：醫脈通血液科
編輯：任裡程 審校：小冉