糖尿病常見并發症，感染預防和管理的靈魂4問

提到糖尿病急重症，大部分醫生首先想到的是糖尿病酮症酸中毒和高滲性高血糖狀态，但其實糖尿病患者急危重症的發生，絕大多數是以感染作為誘因或直接原因的。

感染是糖尿病非常常見的合并症，合并感染性疾病，會促使糖尿病病情加重，進而引起機體防禦機能破壞，又進一步加重感染性疾病的惡化，形成惡性循環。是以，對于糖尿病患者相關感染風險的預防和管理非常重要。

為什麼糖尿病患者更容易發生相關感染？

糖尿病患者易感染原因之一是免疫功能降低，高血糖狀态可導緻機體抵抗力降低，使白細胞、單核細胞和巨核細胞的移動性、趨化性、吞噬性、粘附性及殺菌能力下降[1]。同時細胞免疫與體液免疫功能下降，誘發感染及感染的不易控制。

糖尿病患者病程較長時，可出現動脈硬化與微血管損傷，引起末梢循環障礙，輕度的皮膚損傷即可誘發感染，且易引起壞死與壞疽。此外，營養與氧的供給減少，可使末梢組織免疫功能發生障礙，易引起需氧菌與厭氧菌的感染性疾病。甚至使抗菌素難以達到組織，對治療呈抵抗性[2]。

此外，糖尿病患者廣泛存在周圍神經病變，病變可累及感覺神經、運動神經、自主神經。若累及自主神經，表現為皮膚出汗及溫度調節異常，造成足畸形、皮膚幹燥，成為細菌侵入的縫隙。糖尿病性神經障礙一旦進展，即出現四肢末梢感覺遲鈍、消失而易受外傷，運動神經病變可引起跖骨和足尖變形，增加足底壓力，使肌肉萎縮、足底形成胼胝，甚至發生足潰瘍[3]，這些原因容易誘發糖尿病足合并感染。糖尿病性植物神經障礙可引起神經性膀胱，引起尿潴留，有利于細菌生長，易合并泌尿系統感染，且治療困難。

糖尿病患者大部分是中老年，年齡越大感染率越高，這可能與老年人的生理防禦功能逐漸減退，有利于細菌入侵和繁殖有關。除此之外老年人機體反應能力下降病情不易于早期發現得不到及時合理的治療有關。

糖尿病患者一般會發生哪些感染？

● 泌尿系統感染：糖尿病患者臨床中常見無症狀菌尿，部分患者也可合并嚴重并發症，如腎盂腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血症。

● 呼吸道感染：肺部及上呼吸道感染最常見，糖尿病是肺炎球菌感染的菌血症高風險人群。流感病毒、新型冠狀病毒也可導緻糖尿病患者呼吸道感染[4-5]。糖尿病患者發生院内菌血症的風險很高，病死率高達50%。

● 結核：在臨床工作中會發現許多糖尿病患者合并肺結核，并且無明顯臨床症狀，住院後正常檢查被确診。糖尿病患者結核的發生率顯著高于非糖尿病患者，并且多見非典型的影像學表現。是以，在糖尿病患者中如出現體重下降明顯、發熱、食欲下降、咳嗽、咳痰等症狀時，不要單純考慮由于血糖控制不佳急性代謝紊亂或肺炎導緻，還要除外結核因素。

● 消化系統感染：糖尿病患者更容易感染幽門螺杆菌、肝炎病毒，肝膿腫、膽道感染發病率也較高。在糖尿病自主神經病變患者中，易合并胃腸道功能紊亂、菌群失調，發生急性胃腸道細菌感染的患者也屢見不鮮。

● 其他感染：皮膚葡萄球菌感染是糖尿病患者常見感染之一，多見于下肢，包括丹毒、蜂窩織炎、糖尿病足潰瘍合并感染、骨髓炎。糖尿病患者牙周炎的發生率也較高，經常有部分患者是因口腔疾病就診而發現糖尿病。外耳道炎、生殖系統感染等也很常見。

如何預防糖尿病患者感染？

首先，需要對糖尿病易感人群進行早期篩查，做到早診斷、早教育、早治療，可以減少由于對糖尿病認識不足或血糖控制不佳而誘發感染。

對于已确診的糖尿病患者，做到綜合管理，盡量使血糖、血脂、血壓、體重等多項名額達标，同時積極進行糖尿病健康宣教，要讓患者認識到注重個人衛生、每日檢查皮膚及足部等對于預防感染的重要性，并且注意合理膳食、适量運動、季節變化保暖，這樣可提高個人免疫力，降低感染風險。

對于高齡、糖尿病并發症較多的住院患者，要縮短住院時間，避免院内感染。

注意環境衛生，多通風，保證使用的物品清潔，尤其在目前新型冠狀病毒疫情嚴控階段，注意消毒，避免到人多聚集的場所，減少細菌與病毒入侵的機會。

良好的血糖控制，加強自身衛生及必要的免疫接種在一定程度上可有效預防嚴重感染的發生。建議2 歲以下糖尿病患者接種 13 價肺炎球菌結合疫苗；建議所有2 歲以上糖尿病患者接種23價肺炎球菌多糖疫苗；65歲以上的患者都需接種 23 價肺炎球菌多糖疫苗，接種時間超過5年者需再接種一次。年齡≥6 個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗[6]。

糖尿病患者發生感染後該如何治療和管理？

嚴格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選

高血糖是細菌最好的培養基，血糖越高，發炎越不容易控制，并且發炎本身及發炎誘發的應激反應均會導緻胰島素抵抗，而糖毒性又可降低胰島功能，導緻血糖越高胰島功能越差的惡性循環，此時口服降糖藥物很難使血糖控制理想，是以糖尿病合并感染的患者盡早啟用胰島素降糖治療，可以更好的控制血糖，解除高糖毒性，恢複胰島功能，減輕胰島素抵抗，并且更有利于感染的控制。

如果患者持續高血糖合并感染，導緻發熱、脫水，要盡快補充血容量，或靜脈應用胰島素，血容量不足及末梢灌注差，皮下胰島素吸收不良，血糖不易下降，此時靜脈應用胰島素會是最好的選擇。

抗感染治療

進行有效的抗感染治療，并根據藥物敏感試驗結果，及時調整抗生素的種類。一般糖尿病合并感染入院的患者，首先要明确感染部位，感染部位不同，緻病菌不同，抗生素選擇會有差別，在微生物學檢查藥物敏感試驗結果未回報之前，我們均采取經驗性抗生素治療。

肺炎常見的緻病菌包括葡萄球菌、鍊球菌及革蘭陰性菌；泌尿系感染常見的緻病菌是大腸杆菌及克雷伯杆菌，其次為革蘭陽性球菌和真菌；足部潰瘍的常見緻病菌包括葡萄球菌、鍊球菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。在細菌培養結果未回報時，可以針對感染輕重，選擇不同強度的廣譜抗生素，盡量覆寫所能考慮到的緻病菌。對于重症感染要進行早期、足量、聯合、足療程抗感染治療，以徹底控制感染。藥敏結果回報後，抗生素選擇要以藥敏為指導，合理應用，避免抗生素濫用緻菌群失調。

注意個體化原則

結合患者肝腎功能情況，選擇合适抗生素，降低肝腎毒性。另外糖尿病足感染的患者，常伴有下肢大血管、微血管、神經病變并發症，感染不容易控制，此時除抗感染治療之外，還要給予改善血液循環，營養神經，足部局部換藥治療，必要時外科進行清創處理。

在臨床工作中糖尿病合并肝膿腫的患者也為數不少，其中一部分患者在靜脈抗生素治療同時，需要外科進行穿刺引流，才能盡快控制感染。感染的患者由于代謝消耗明顯，尤其是高齡、合并多種基礎疾病的患者，常常會伴有低蛋白、貧血，要根據病情，适當給予輸血、血漿、白蛋白等改善營養狀态。是以感染的控制要綜合分析患者多方面因素。

總結

綜上所述，糖尿病合并感染，是糖尿病常見伴發疾病，臨床工作中不容忽視，感染可導緻血液動力學改變，容易誘發心腦血管疾病，一旦糖尿病患者感染未得到有效治療，甚至誘發菌血症，緻死率很高。是以糖尿病患者，控制血糖仍然是預防感染的重中之重，同時也要兼顧糖尿病患者綜合管理，遠離細菌入侵。