糖尿病常见并发症，感染预防和管理的灵魂4问

提到糖尿病急重症，大部分医生首先想到的是糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态，但其实糖尿病患者急危重症的发生，绝大多数是以感染作为诱因或直接原因的。

感染是糖尿病非常常见的合并症，合并感染性疾病，会促使糖尿病病情加重，进而引起机体防御机能破坏，又进一步加重感染性疾病的恶化，形成恶性循环。因此，对于糖尿病患者相关感染风险的预防和管理非常重要。

为什么糖尿病患者更容易发生相关感染？

糖尿病患者易感染原因之一是免疫功能降低，高血糖状态可导致机体抵抗力降低，使白细胞、单核细胞和巨核细胞的移动性、趋化性、吞噬性、粘附性及杀菌能力下降[1]。同时细胞免疫与体液免疫功能下降，诱发感染及感染的不易控制。

糖尿病患者病程较长时，可出现动脉硬化与微血管损伤，引起末梢循环障碍，轻度的皮肤损伤即可诱发感染，且易引起坏死与坏疽。此外，营养与氧的供给减少，可使末梢组织免疫功能发生障碍，易引起需氧菌与厌氧菌的感染性疾病。甚至使抗菌素难以达到组织，对治疗呈抵抗性[2]。

此外，糖尿病患者广泛存在周围神经病变，病变可累及感觉神经、运动神经、自主神经。若累及自主神经，表现为皮肤出汗及温度调节异常，造成足畸形、皮肤干燥，成为细菌侵入的缝隙。糖尿病性神经障碍一旦进展，即出现四肢末梢感觉迟钝、消失而易受外伤，运动神经病变可引起跖骨和足尖变形，增加足底压力，使肌肉萎缩、足底形成胼胝，甚至发生足溃疡[3]，这些原因容易诱发糖尿病足合并感染。糖尿病性植物神经障碍可引起神经性膀胱，引起尿潴留，有利于细菌生长，易合并泌尿系统感染，且治疗困难。

糖尿病患者大部分是中老年，年龄越大感染率越高，这可能与老年人的生理防御功能逐渐减退，有利于细菌入侵和繁殖有关。除此之外老年人机体反应能力下降病情不易于早期发现得不到及时合理的治疗有关。

糖尿病患者一般会发生哪些感染？

● 泌尿系统感染：糖尿病患者临床中常见无症状菌尿，部分患者也可合并严重并发症，如肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。

● 呼吸道感染：肺部及上呼吸道感染最常见，糖尿病是肺炎球菌感染的菌血症高风险人群。流感病毒、新型冠状病毒也可导致糖尿病患者呼吸道感染[4-5]。糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，病死率高达50%。

● 结核：在临床工作中会发现许多糖尿病患者合并肺结核，并且无明显临床症状，住院后常规检查被确诊。糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且多见非典型的影像学表现。因此，在糖尿病患者中如出现体重下降明显、发热、食欲下降、咳嗽、咳痰等症状时，不要单纯考虑由于血糖控制不佳急性代谢紊乱或肺炎导致，还要除外结核因素。

● 消化系统感染：糖尿病患者更容易感染幽门螺杆菌、肝炎病毒，肝脓肿、胆道感染发病率也较高。在糖尿病自主神经病变患者中，易合并胃肠道功能紊乱、菌群失调，发生急性胃肠道细菌感染的患者也屡见不鲜。

● 其他感染：皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者常见感染之一，多见于下肢，包括丹毒、蜂窝织炎、糖尿病足溃疡合并感染、骨髓炎。糖尿病患者牙周炎的发生率也较高，经常有部分患者是因口腔疾病就诊而发现糖尿病。外耳道炎、生殖系统感染等也很常见。

如何预防糖尿病患者感染？

首先，需要对糖尿病易感人群进行早期筛查，做到早诊断、早教育、早治疗，可以减少由于对糖尿病认识不足或血糖控制不佳而诱发感染。

对于已确诊的糖尿病患者，做到综合管理，尽量使血糖、血脂、血压、体重等多项指标达标，同时积极进行糖尿病健康宣教，要让患者认识到注重个人卫生、每日检查皮肤及足部等对于预防感染的重要性，并且注意合理膳食、适量运动、季节变化保暖，这样可提高个人免疫力，降低感染风险。

对于高龄、糖尿病并发症较多的住院患者，要缩短住院时间，避免院内感染。

注意环境卫生，多通风，保证使用的物品清洁，尤其在目前新型冠状病毒疫情严控阶段，注意消毒，避免到人多聚集的场所，减少细菌与病毒入侵的机会。

良好的血糖控制，加强自身卫生及必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染的发生。建议2 岁以下糖尿病患者接种 13 价肺炎球菌结合疫苗；建议所有2 岁以上糖尿病患者接种23价肺炎球菌多糖疫苗；65岁以上的患者都需接种 23 价肺炎球菌多糖疫苗，接种时间超过5年者需再接种一次。年龄≥6 个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗[6]。

糖尿病患者发生感染后该如何治疗和管理？

严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选

高血糖是细菌最好的培养基，血糖越高，炎症越不容易控制，并且炎症本身及炎症诱发的应激反应均会导致胰岛素抵抗，而糖毒性又可降低胰岛功能，导致血糖越高胰岛功能越差的恶性循环，此时口服降糖药物很难使血糖控制理想，因此糖尿病合并感染的患者尽早启用胰岛素降糖治疗，可以更好的控制血糖，解除高糖毒性，恢复胰岛功能，减轻胰岛素抵抗，并且更有利于感染的控制。

如果患者持续高血糖合并感染，导致发热、脱水，要尽快补充血容量，或静脉应用胰岛素，血容量不足及末梢灌注差，皮下胰岛素吸收不良，血糖不易下降，此时静脉应用胰岛素会是最好的选择。

抗感染治疗

进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏感试验结果，及时调整抗生素的种类。一般糖尿病合并感染入院的患者，首先要明确感染部位，感染部位不同，致病菌不同，抗生素选择会有区别，在微生物学检查药物敏感试验结果未回报之前，我们均采取经验性抗生素治疗。

肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌；泌尿系感染常见的致病菌是大肠杆菌及克雷伯杆菌，其次为革兰阳性球菌和真菌；足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。在细菌培养结果未回报时，可以针对感染轻重，选择不同强度的广谱抗生素，尽量覆盖所能考虑到的致病菌。对于重症感染要进行早期、足量、联合、足疗程抗感染治疗，以彻底控制感染。药敏结果回报后，抗生素选择要以药敏为指导，合理应用，避免抗生素滥用致菌群失调。

注意个体化原则

结合患者肝肾功能情况，选择合适抗生素，降低肝肾毒性。另外糖尿病足感染的患者，常伴有下肢大血管、微血管、神经病变并发症，感染不容易控制，此时除抗感染治疗之外，还要给予改善血液循环，营养神经，足部局部换药治疗，必要时外科进行清创处理。

在临床工作中糖尿病合并肝脓肿的患者也为数不少，其中一部分患者在静脉抗生素治疗同时，需要外科进行穿刺引流，才能尽快控制感染。感染的患者由于代谢消耗明显，尤其是高龄、合并多种基础疾病的患者，常常会伴有低蛋白、贫血，要根据病情，适当给予输血、血浆、白蛋白等改善营养状态。因此感染的控制要综合分析患者多方面因素。

总结

综上所述，糖尿病合并感染，是糖尿病常见伴发疾病，临床工作中不容忽视，感染可导致血液动力学改变，容易诱发心脑血管疾病，一旦糖尿病患者感染未得到有效治疗，甚至诱发菌血症，致死率很高。因此糖尿病患者，控制血糖仍然是预防感染的重中之重，同时也要兼顾糖尿病患者综合管理，远离细菌入侵。