大學生菲菲從小是個不挑食的孩子，但卻不敢太碰牛奶，因為經常在喝完牛奶後，她會有胃腸道不适的症狀。輕者有腹脹、惡心，嚴重時腹痛、腹瀉。菲菲的室友琳琳也有類似的困擾，她在飯後經常感腹脹腹痛，間斷腹瀉，在吃面條、饅頭、面包或點心後症狀明顯。兩個姑娘備受困擾。
請問，她們最有可能發生了什麼問題？
A. 菲菲食物過敏，琳琳食物不耐受
B. 菲菲食物不耐受，琳琳食物過敏
C . 都是食物過敏
D. 都是食物不耐受
食物過敏相信大家都很熟悉，臨床上有經典的IgE介導或非IgE介導的食物過敏反應。但是食物不耐受，總是猶抱琵琶半遮面，讓人看不清，辨不明，摸不透……其實，食物不耐受非常常見，影響高達15～20%的全球人口。大多數患者以胃腸道症狀為主，還有偏頭痛、哮喘、濕疹、不适等腸外症狀。
與食物過敏不同，食物不耐受是非免疫反應，是由于食物的藥理作用、非乳糜瀉麸質敏感（non-celiac gluten sensitivity, NCGS），或酶/轉運缺陷引起的。文獻中報告較多的食物不耐受為：
谷物制品：小麥面包
蔬菜：卷心菜、洋蔥、豌豆/豆類
乳制品：牛奶
飲品：咖啡
其他：辛辣調料、脂肪/油炸食品
今天，讓我們集中于食物不耐受導緻的胃腸道症狀，一起了解一下，食物不耐受的病因、診斷及可能的機制。特别值得注意，食物IgG檢測，到底能否用于食物不耐受的診斷？
病因與機制
（一）藥理學作用
食物中有許多具有潛在藥理活性的化學物質，包括水楊酸鹽、血管活性胺（如組胺）、谷氨酸（如谷氨酸鈉）和咖啡因（表1），在飲食中廣泛存在。
表1 導緻食物不耐受的常見化學物質
以上物質誘發胃腸道不耐受症狀，可能的機制是什麼呢？
1. 水楊酸鹽：刺激肥大細胞過量産生白三烯代謝物，可能導緻促發炎反應和平滑肌收縮。
2. 胺類：一些人體内較低的胺氧化酶活性限制了對飲食中組胺的解毒作用，而組胺水準的升高可增加平滑肌收縮。
3. 谷氨酸：發現在患者的飲食中排除此類物質（如味精）後，胃腸道症狀可緩解。
4. 咖啡因：可能通過胃腸道神經内分泌激素（如膽囊收縮素、胃泌素等）刺激中樞神經系統，增加胃液分泌和結腸運動。
（二）非乳糜瀉麸質敏感（NCGS）
NCGS患者有與乳糜瀉類似的症狀，如消化系統敏感，腹瀉，便秘，且有許多腸外症狀，如偏頭痛、頭昏、疲勞與關節疼痛等。與乳糜瀉不同的是，NCGS的血清學抗體檢測是陰性的，小腸活檢也缺少絨毛萎縮受損的表現。但經無麸質飲食後，患者會自覺症狀好轉或消失。發病機制尚不明确。
（三）酶/轉運缺陷
乳糖酶缺乏會導緻乳糖不耐受；轉運體的轉運缺陷會導緻果糖吸收不良，出現胃腸道症狀。近年來對FODMAPs的研究證據增多，FODMAPs是指不易消化的短鍊碳水化合物，包含的糖類主要有四種：低聚糖/寡糖、雙糖、單糖和多元醇，都是很難消化的短鍊碳水化合物，如果消化不良，會在腸道中發酵引起腹痛、腹脹等消化道症狀。
表2 常見食物中包含的FODMAPs飲食
食物不耐受的診斷
食物不耐受的臨床診斷難點在于：檢測方法的種類十分有限，而且醫院正常并不開展。以下檢查可以用來協助診斷（表3），而絕非通過食物IgG檢測來診斷食物不耐受。
表3 食物不耐受的檢測方法
真實世界的實際應用
實際上，臨床上開展的許多所謂的“食物不耐受”檢測是未經驗證的，且費用較高，如最為常見的食物IgG或IgG4。食物的IgG或IgG4代表接觸了特定的食物，表明免疫耐受，而非代表食物不耐受。
但是，有些醫生認為根據食物IgG的結果來進行忌口有時能改善患者症狀，這可能是因為食物IgG檢查中最常見的陽性食物（如雞蛋、小麥、牛奶、蕃茄等）或者其制品（如奶酪、面包、酸奶）在一定程度上含有水楊酸鹽、組胺、酪胺，以及FODMAPs
（短鍊碳水化物），在忌口後減少了攝入，症狀就會緩解。如果不做食物IgG檢測，而進行個體化飲食指導，幫助患者辨識飲食中過量攝入的高組胺、高酪胺、高水楊酸，并限制甜食、零食、加工食品及添加劑的攝入，往往同樣能達到緩解的效果。
低FODMAP飲食已經有較多證據，可改善腸易激綜合征患者的消化道症狀。低組胺和低水楊酸飲食也值得被關注和重視。筆者在臨床中，采用了食物排除法與食物日記相結合的方法，幫助患者找出日常的高組胺、高酪胺、高水楊酸、以及高FODMAP飲食，在短時間内避免這些飲食誘因，通常可在3～6周内獲得症狀改善。
圖1 青島大學附屬醫院變态（過敏）反應科患者記錄的食物日記
了解了以上常識後，對于菲菲和琳琳的症狀，您有答案了嗎？
食物不耐受的診斷和鑒别診斷一直是臨床難點，一是由于食物或食物成分過于複雜，且缺乏關于食物成分與過敏性疾病的相關性研究；二是缺少可行的檢測手段，而且有些檢測未經驗證如食物IgG；三是食物排除法為診斷金标準，但是具體操作缺少标準化，患者依從性欠佳，在每個患者僅有數分鐘的門診時間中很難實行。
科學合理的忌口能夠有效緩解食物不耐受的症狀，但是需要專業醫生熟練掌握高組胺、高酪胺、高水楊酸、高FODMAP的食物來源，并對患者進行個體化飲食指導。而且，飲食的改變可能會對胃腸道生态系統影響巨大，甚至導緻營養失衡。是以，忌口（即飲食排除）的時間應盡可能短，以實作症狀改善，然後逐漸重新引入适量的食物，使個體獲得耐受。
參考文獻：Lomer MC. Review article: the aetiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 41(3): 262-75.