大学生菲菲从小是个不挑食的孩子，但却不敢太碰牛奶，因为经常在喝完牛奶后，她会有胃肠道不适的症状。轻者有腹胀、恶心，严重时腹痛、腹泻。菲菲的室友琳琳也有类似的困扰，她在饭后经常感腹胀腹痛，间断腹泻，在吃面条、馒头、面包或点心后症状明显。两个姑娘备受困扰。
请问，她们最有可能发生了什么问题？
A. 菲菲食物过敏，琳琳食物不耐受
B. 菲菲食物不耐受，琳琳食物过敏
C . 都是食物过敏
D. 都是食物不耐受
食物过敏相信大家都很熟悉，临床上有经典的IgE介导或非IgE介导的食物过敏反应。但是食物不耐受，总是犹抱琵琶半遮面，让人看不清，辨不明，摸不透……其实，食物不耐受非常常见，影响高达15～20%的全球人口。大多数患者以胃肠道症状为主，还有偏头痛、哮喘、湿疹、不适等肠外症状。
与食物过敏不同，食物不耐受是非免疫反应，是由于食物的药理作用、非乳糜泻麸质敏感（non-celiac gluten sensitivity, NCGS），或酶/转运缺陷引起的。文献中报告较多的食物不耐受为：
谷物制品：小麦面包
蔬菜：卷心菜、洋葱、豌豆/豆类
乳制品：牛奶
饮品：咖啡
其他：辛辣调料、脂肪/油炸食品
今天，让我们集中于食物不耐受导致的胃肠道症状，一起了解一下，食物不耐受的病因、诊断及可能的机制。特别值得注意，食物IgG检测，到底能否用于食物不耐受的诊断？
病因与机制
（一）药理学作用
食物中有许多具有潜在药理活性的化学物质，包括水杨酸盐、血管活性胺（如组胺）、谷氨酸（如谷氨酸钠）和咖啡因（表1），在饮食中广泛存在。
表1 导致食物不耐受的常见化学物质
以上物质诱发胃肠道不耐受症状，可能的机制是什么呢？
1. 水杨酸盐：刺激肥大细胞过量产生白三烯代谢物，可能导致促炎症反应和平滑肌收缩。
2. 胺类：一些人体内较低的胺氧化酶活性限制了对饮食中组胺的解毒作用，而组胺水平的升高可增加平滑肌收缩。
3. 谷氨酸：发现在患者的饮食中排除此类物质（如味精）后，胃肠道症状可缓解。
4. 咖啡因：可能通过胃肠道神经内分泌激素（如胆囊收缩素、胃泌素等）刺激中枢神经系统，增加胃液分泌和结肠运动。
（二）非乳糜泻麸质敏感（NCGS）
NCGS患者有与乳糜泻类似的症状，如消化系统敏感，腹泻，便秘，且有许多肠外症状，如偏头痛、头昏、疲劳与关节疼痛等。与乳糜泻不同的是，NCGS的血清学抗体检测是阴性的，小肠活检也缺少绒毛萎缩受损的表现。但经无麸质饮食后，患者会自觉症状好转或消失。发病机制尚不明确。
（三）酶/转运缺陷
乳糖酶缺乏会导致乳糖不耐受；转运体的转运缺陷会导致果糖吸收不良，出现胃肠道症状。近年来对FODMAPs的研究证据增多，FODMAPs是指不易消化的短链碳水化合物，包含的糖类主要有四种：低聚糖/寡糖、双糖、单糖和多元醇，都是很难消化的短链碳水化合物，如果消化不良，会在肠道中发酵引起腹痛、腹胀等消化道症状。
表2 常见食物中包含的FODMAPs饮食
食物不耐受的诊断
食物不耐受的临床诊断难点在于：检测方法的种类十分有限，而且医院常规并不开展。以下检查可以用来协助诊断（表3），而绝非通过食物IgG检测来诊断食物不耐受。
表3 食物不耐受的检测方法
真实世界的实际应用
实际上，临床上开展的许多所谓的“食物不耐受”检测是未经验证的，且费用较高，如最为常见的食物IgG或IgG4。食物的IgG或IgG4代表接触了特定的食物，表明免疫耐受，而非代表食物不耐受。
但是，有些医生认为根据食物IgG的结果来进行忌口有时能改善患者症状，这可能是因为食物IgG检查中最常见的阳性食物（如鸡蛋、小麦、牛奶、西红柿等）或者其制品（如奶酪、面包、酸奶）在一定程度上含有水杨酸盐、组胺、酪胺，以及FODMAPs
（短链碳水化物），在忌口后减少了摄入，症状就会缓解。如果不做食物IgG检测，而进行个体化饮食指导，帮助患者辨别饮食中过量摄入的高组胺、高酪胺、高水杨酸，并限制甜食、零食、加工食品及添加剂的摄入，往往同样能达到缓解的效果。
低FODMAP饮食已经有较多证据，可改善肠易激综合征患者的消化道症状。低组胺和低水杨酸饮食也值得被关注和重视。笔者在临床中，采用了食物排除法与食物日记相结合的方法，帮助患者找出日常的高组胺、高酪胺、高水杨酸、以及高FODMAP饮食，在短时间内避免这些饮食诱因，通常可在3～6周内获得症状改善。
图1 青岛大学附属医院变态（过敏）反应科患者记录的食物日记
了解了以上常识后，对于菲菲和琳琳的症状，您有答案了吗？
食物不耐受的诊断和鉴别诊断一直是临床难点，一是由于食物或食物成分过于复杂，且缺乏关于食物成分与过敏性疾病的相关性研究；二是缺少可行的检测手段，而且有些检测未经验证如食物IgG；三是食物排除法为诊断金标准，但是具体操作缺少标准化，患者依从性欠佳，在每个患者仅有数分钟的门诊时间中很难实行。
科学合理的忌口能够有效缓解食物不耐受的症状，但是需要专业医生熟练掌握高组胺、高酪胺、高水杨酸、高FODMAP的食物来源，并对患者进行个体化饮食指导。而且，饮食的改变可能会对胃肠道生态系统影响巨大，甚至导致营养失衡。因此，忌口（即饮食排除）的时间应尽可能短，以实现症状改善，然后逐步重新引入适量的食物，使个体获得耐受。
参考文献：Lomer MC. Review article: the aetiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 41(3): 262-75.