近期在 ICU 會診了好幾例泛耐藥或者全耐藥的鮑曼不動杆菌，有定值菌也有緻病菌，有使用了替加環素控制住感染的，也有使用了替加環素聯合多粘菌素 B 等等抗菌藥物仍然不能控制的嚴重感染，患者高熱不退，嚴重的感染引起了多器官衰竭，最終因感染不能控制而死亡。作為醫者，讓我感到深深的困惑和恐慌。
那麼鮑曼不動杆菌是一個什麼樣的超級細菌？針對這種超級細菌我們該如何治療？我們院内感染又應該如何預防？
一鮑曼不動杆菌：抗生素孕育出來的超級細菌
鮑曼不動杆菌為不動杆菌屬中最常見的一種革蘭陰性杆菌，廣泛存在于自然界的水及土壤中，也存在于正常人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件緻病菌。該菌在醫院環境中分布很廣且可以長期存活，極易造成危重患者的感染，是以常從被感染患者的血、尿、膿液及呼吸道分泌物等标本中分離出。
鮑曼不動杆菌可引起醫院獲得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中樞神經系統感染、泌尿系統感染、皮膚軟組織感染等。根據 CHINET 連續的耐藥監測結果，不動杆菌位于大陸大型教學醫院臨床分離革蘭陰性菌第三位 [1]。根據 2017 年全國耐藥監測報告結果顯示，鮑曼不動杆菌對碳青黴烯類的耐藥率分别接近 70%, 均比 2016 年有所上升 [2]。
在醫院裡，污染的醫療器械及鮑曼不動杆菌從業人員的手是重要的傳播媒介。易感者為老年患者、早産兒和新生兒，手術創傷、嚴重燒傷、氣管切開或插管、使用人工呼吸機、行靜脈導管和腹膜透析者，廣譜抗菌藥物或免疫抑制劑應用者等。
二 該如何治療鮑曼不動杆菌？
首先明确一下耐藥分級：
多重耐藥不動杆菌（MDRAB）是指對該菌有抗菌活性的三類及以上抗菌藥物耐藥；
廣泛耐藥不動杆菌（XDRAB）是指僅對替加環素和/或多黏菌素敏感的菌株；
全耐藥不動杆菌（PDRAB）是指對目前大陸所能獲得的所有抗菌藥物均耐藥的菌株 [1]。
（1）鮑曼不動杆菌感染（AB）的抗菌治療原則
應綜合考慮病原菌的敏感性、感染的部位、嚴重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點。主要原則為如下 [1]：
（2）鮑曼不動杆菌感染（AB）常用的抗菌藥物
（3）鮑曼不動杆菌 MDRAB、XDRAB 或 PDRAB 感染常用的聯合用藥
MDRAB 感染：根據藥敏結果選用舒巴坦 β 内酰胺酶抑制劑的複合制劑或碳青黴烯類抗生素，可聯合應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。
XDRAB 感染常用的聯合治療方案：
在抗感染治療中即使藥敏單提示碳青黴烯類耐藥，耐藥不等于完全無效，仍需聯合給藥，碳青黴烯類如美羅培南，增加給藥頻次、加大給藥劑量、延長滴注時間是可以克服低水準耐藥的。
（4）治療鮑曼不動杆菌感染的療程
療程取決于感染嚴重程度、并發症及病原菌的耐藥性。
三針對院内感染應如何預防？
鮑曼不動杆菌醫院感染大多為外源性醫院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播，是以應做到如下管理：
（1）加強手衛生院感管理：良好的手衛生可顯著降低耐藥菌感染發病率、定植發生率，是減少醫院感染發生的關鍵措施之一 [4]。
（2）規範采集送檢，正确解讀微生物檢測報告：對臨床診斷為細菌真菌性感染的病例, 應在開始抗菌治療前, 及時采集感染部位合格的微生物标本送病原學檢測 [5]。
（3）減少抗菌藥物不合理使用：對替加環素、碳青酶烯類特殊級抗菌藥物應用臨床應用監督管理，嚴格落實抗菌藥物分級和醫師處方權管理要求；鼓勵臨床藥學部門積極開展藥物濃度監測和藥代動力學 (PK)-藥效學 (PD) 相關研究，杜絕使用不符合 PK/PD 原理的藥物。做好抗菌藥物臨床應用管理工作是促進抗菌藥物合理使用、遏制細菌耐藥及其造成感染的有效措施。
（4）接觸預防 [2]：接觸耐藥菌感染 / 定植患者的醫務人員、家屬和陪護人員均應正确執行接觸預防措施：包括穿戴個人防護用品、裝置專用、限制患者轉運和規範管理醫療廢物等。
（5）加強環境清潔與消毒等。
參考文獻：
[1] 周華，周建英，俞雲松。中國鮑曼不動杆菌感染診治與防控專家共識解讀，中國循證醫學雜志，2016, 16(1): 26～29。
[2] 中國碳青黴烯耐藥革蘭陰性杆菌 (CRO) 感染預防與控制技術指引，中華醫院感染學雜志，2019,29（13）:1921-1926
[3] 徐英春, 肖永紅, 卓超, 等. 中國碳青黴烯類耐藥腸杆菌科細菌的流行病學和防控政策 [J]. 中國執業藥師.2013,10(4):3-8.
[4] 黃勳, 鄧子德, 倪語星, 等. 多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識 [J]. 中國感染控制雜志,2015,14(1):1-9.
[5] 中華人民共和國國家衛生與計劃生育委員會. 抗菌藥物臨床應用指導原則 (2015 版).
排版：美超
本文首發于丁香園旗下專業平台：呼吸時間