兒童膿毒症的抗感染治療，這幾個問題你清楚麼？

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膿毒症是對感染的一種緻命性反應，已經成為全球性的重大公衆衛生問題。兒童膿毒症和膿毒性休克是由嚴重感染引起的緻病性綜合征，需及時發現和治療，研究顯示兒童膿毒症的全球病死率達25％，在亞洲地區則高達36.6％。逆轉休克狀态以及治療引起膿毒症的潛在感染是主要治療目标，考慮到兒童耐藥菌感染率高以及可用的抗感染藥物種類有限，兒童膿毒症的抗感染治療面臨着巨大挑戰。

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經驗性抗菌治療

在獲得微生物培養結果之前，選擇對可能的病原體具有活性的經驗性抗菌藥物，對于獲得最佳治療效果至關重要。經驗性抗感染治療時的藥物選擇主要依賴于感染部位病原體的流行病學特點及抗菌素耐藥現狀。2020年拯救膿毒症運動（SCC）兒童膿毒症管理指南推薦盡早使用抗生素（膿毒性休克患者1h内，膿毒症相關器官障礙患者3h内），初期經驗性使用廣譜抗生素。

表1 兒童膿毒症的可選擇的抗生素

常見的導緻膿毒症的感染包括呼吸道感染、菌血症、腹腔内感染、中樞神經系統感染、泌尿生殖系統感染以及皮膚感染。在兒童膿毒症患者中，革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌是造成許多感染的原因，應被視為抗菌藥物的主要覆寫目标。一般來說，病毒性疾病引起的膿毒性休克患者的預後優于細菌性感染者。真菌感染是兒童膿毒症的罕見原因，可見于免疫缺陷者和早産兒，一般不适用經驗性抗真菌治療。

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抗菌治療時機

兒童膿毒症患者及時、恰當地應用抗菌藥物治療非常重要。不過，由于不同的細菌學和宿主因素，最佳用藥時機仍存在争議。對于膿毒性休克患者，SSC指南鼓勵進行合理的血液培養，在确認結果後1小時内開始抗菌治療。

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抗菌藥物的劑量選擇

兒童膿毒症抗菌藥物劑量的選擇要兼顧療效與安全性。劑量不足不僅不能控制感染，反而可能誘發耐藥；劑量過高又會增加用藥風險甚至誘發藥源性疾病。目前世界範圍内多重耐藥菌感染的發病率不斷增加，加之兒童膿毒症患者特殊的病理生理狀态，這些給确定膿毒症患兒恰當的給藥劑量帶來了更大的挑戰。

考慮到膿毒症時分布體積增加，即使存在器官功能障礙，第一次使用抗菌藥物也不應減少用量。通常治療膿毒症時使用藥品說明書推薦的最大劑量，以達到治療濃度。臨床可考慮進行治療藥物監測，但需要注意的是，由于膿毒症最初24-48小時的藥代動力學變化迅速，早期藥物水準不太可能決定長期給藥需求。随着器官功能和體液狀态的改變，應每天重新評估抗菌藥物的應用劑量。由于多數抗菌藥物經由腎髒代謝，在調整用藥劑量時應将腎功能作為主要考慮因素。

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聯合用藥

聯合用藥包括針對同一病原體時不同類型藥物和不同給藥途徑的聯合，如耐藥菌感染時的兩藥或三藥聯合，通過藥物不同作用機制發揮抗菌作用，提高疾病治愈率；腦膜炎時的靜脈輸注聯合鞘内注射治療等，可提高感染部位的藥物濃度。此外，在經驗性抗菌治療時，還可依據可能的病原體應用抗菌譜不同的藥物聯合治療，以覆寫不同病原體。不過對于非免疫功能不全和/或多重耐藥風險較低的患兒，SCC指南不建議聯合用藥。

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抗菌治療的療程和藥物減量

兒童膿毒症抗菌治療時間應根據感染部位、微生物病原學、病原菌負擔、陽性培養時間和臨床特征來确定。在膿毒症治療期間，應結合臨床、影像和實驗室結果對療效進行全面評估，盡量縮短抗生素療程。對于某些需長期治療的疾病，可選擇生物利用度好的口服藥物序貫治療。SCC指南建議根據藥代動力學/ 藥效學及藥物特性優化抗菌藥物給藥政策，推薦每日進行抗生素降級評估。

參考資料：

1.Burgunder L, Heyrend C. et al. Medication and Fluid Management of Pediatric Sepsis and Septic Shock. Paediatr Drugs. 2022 Mar 21. doi: 10.1007/s40272-022-00497-z. Epub ahead of print. PMID: 35307800.

2.Weiss SL, Peters MJ,et al.Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2):e52-e106. doi: 10.1097/PCC.0000000000002198. PMID: 32032273.

3.楊梅,錢素雲. 兒童膿毒症優化抗感染治療:細節決定成敗[J]. 中華急診醫學雜志,2019,28(6):666-669.