不能剛學會走路，就想奔跑。
CAR-T類産品從沒像今天這樣糾結過。
2022年春節前的最後一個工作日，工信部、發改委、衛健委、醫保局等九部委聯合印發《“十四五”醫藥工業發展規劃的通知》明确，在生物藥領域，重點發展針對新靶點、新适應症的嵌合抗原受體 T 細胞（CAR-T）等多個創新藥物。
這是繼2016年“十三五”醫藥工業發展規劃以來，國家層面在五年規劃中第二次提到CAR-T，重要性不言而喻。按理說經過這5年的推動，市面上早就該百花齊放。然而時至今日，中國獲批上市的CAR-T産品隻有兩款。
與此同時，國家藥審中心在春節前頒布了《CAR-T治療産品申報上市臨床風險管理計劃技術指導原則》，對CAR-T細胞治療産品申報提出了大量要求，核心是減少産品的風險。今後的CAR-T将嚴格按新的要求執行。
另外在支付端，目前上市的CAR-T産品也沒能夠通過國家醫保局的經濟性評審。
CAR-T的政策鼓勵和實際的産業發展形成了鮮明的反差。
市場并不好
企業在力求避免緻死事件
2021年，諾華财報顯示，Kymriah的全球銷售額為5.87億美元，未進入到諾華銷售前20強産品之中。
Kymriah是諾華的CAR-T産品，2017年8月31日在美國上市準許，适應症是兒童急性B細胞型淋巴性白血病。當時FDA局長戈特利布還評價說：“CAR-T産品的獲批，讓藥物治療進入了一個新時代。”
但上市三年後，CAR-T并沒有表現出想象中的好銷路。不光美國，中國也是一樣。
複星凱特、藥明巨諾兩家自研的CAR-T細胞療法于2021年相繼在中國上市，兩款産品目前的市場定價均不低于120萬元。複星凱特執行總裁黃海此前曾公開表示，公司已與各地政府推出的“惠民寶”和主流保險公司的商業保險合作，實作所有需要治療的患者都能用得上、用得好、用得起。
醫生不熟悉，患者更加陌生，尤其是CAR-T這種治療方法不同于以往的藥物，更讓各參與方對天價藥警惕起來。
CAR-T的創新之處在于：利用喚起患者自身免疫系統的防禦機制殺死癌細胞，而非直接利用外來藥物攻擊癌細胞。通過患者自體血提取出T細胞後，裝上CAR細胞再回輸到患者體内，發揮殺死癌細胞的作用。
CAR-T的抗癌效果明顯，但臨床試驗中接連出現患者死亡事件，也讓監管部門傷透了腦筋。
2020年8月，生物制藥公司Poseida正在進行的一項 CAR-T臨床試驗因發生患者死亡而被叫停。2021年6月，由吉利德、平安創投等投資的Tmunity，在前列腺癌的CAR-T細胞療法的試驗中，2名患者死亡。
這兩次試驗都出現了免疫效應細胞相關的神經毒性綜合征或巨噬細胞激活綜合征，這是CAR-T細胞治療中常見的不良反應。
這是主管部門最擔心的事情。自2021年9月以來，國家藥審中心（CDE）出台多項檔案，以求CAR-T細胞療法上市後安全性風險可控。今年1月底，CDE再次頒布臨床指導原則，要求申報企業從生産、運輸、處理、給藥、随訪等流程的時間順序，将關于 CAR-T 細胞治療産品可能存在的安全性風險逐條上報。
除了藥物本身的安全性之外，CDE還“跨界”做起了衛健委的工作，要求CAR-T申報企業或上市許可人開展醫務人員和患者的教育教育訓練，并保證教育訓練效果。
中國在CAR-T領域裡織密了一張由法律、法規、管理制度和指南組成的監管大網，不輸于歐美發達國家，這也是其他藥品沒有的待遇。
對于CAR-T産品，藥品審批部門的态度其實非常謹慎，這必然會影響到市場使用。
成本制約價格難降
應用面窄是原因
中國正在臨床使用的CAR-T，實際目前開出的處方并不多。
2021年7月，複星凱特“奕凱達”的首張處方在華中科技大學同濟醫院開出，上市百天之後，全國範圍内已至少有10例以上病人準備使用“奕凱達”。而藥明巨諾的“倍諾達”2021年9月獲批上市後，12月9日在湖南省惡性良性腫瘤醫院開出首張處方，用于彌漫大B細胞淋巴瘤。
截至目前，國家藥監局并未通報兩款已上市的兩款産品出現臨床不良反應。不過，亦有業内人士指出，複星凱特和藥明巨諾都在收集患者的使用資訊，最終評估還需時間。
但CAR-T細胞治療的特殊淋巴癌适應症發病率為十萬分之二。中國這麼多人口，保守估計僅有2萬名患者符合使用條件。
缺乏龐大的患者人群，研發企業無法規模化生産，造成産品的成本難以下降。而且，CAR-T的療效也并沒有好到天上去。
各國醫務工作者對CAR-T細胞療法的使用尚屬于臨床摸索階段。“目前首要問題是能保證臨床療效。”複星凱特原CEO王立群指出，如果患者花了100多萬，最終沒有達到預期的治療效果，無論是對患者還是産品都不理想。
市場已經急不可待。根據健識局的不完全統計，國家藥監局已收到CAR-T療法的上市申請超過26項，其中不乏傳奇生物、科濟生物、亘喜生物、永泰生物等。畢竟一個使用者超百萬，是誰都想挑戰一下的市場。
不過在120萬中，企業能賺多少？
CAR-T和其他創新藥不同，CAR-T的成本不取決于企業本身，主要是來自産業上下遊的供應鍊，物料、試劑、裝置、包裝、檢測、人力成本和冷鍊物流等，這些都占據重要比例。王立群就認為，CAR-T無法像PD-1一樣，價格直降50%，“即使目前上百萬元定價，CAR-T細胞療法的利潤也十分微薄。”
這也注定了CAR-T沒法獲得醫保的支援。
本來這些問題可以随着CAR-T的一擁而上，形成強大的社會輿論壓迫，如同2021年“70萬天價藥”一樣，讓醫保部門和企業坐下來談。雖然企業讓步比較多，但好歹是進步。
如今局面，CDE從源頭卡緊CAR-T，恐怕相關企業連坐下來的機會都沒有。
誰能為CAR-T買單？
擺在CAR-T細胞療法面前的出路，隻有擴大臨床的适應症。
除了B細胞淋巴瘤之外，目前各家公司都尋找差異化的适應症。傳奇生物的重點是多發性骨髓瘤、濟科生物則傾向于胃癌、肝細胞癌，而中樞神經系統白血病則是優卡迪生物的突破點。
某券商研究員對健識局表示：CAR-T細胞療法未來的價值在于實體惡性良性腫瘤。
2月4日，美國的Arcellx公司正式登陸納斯達克，募資1.423億美元，用于推動CAR-T療法治療複發難治性多發性骨髓瘤。另外，還有大量研究集中在用CAR-T治療神經母細胞瘤。
這可能才是國家連續兩個五年計劃鼓勵推動的CAR-T藥物開發方向。和現有的靶向藥物、免疫藥物相比，CAR-T作用機制完全不同，屬于另一個治療惡性良性腫瘤的技術路徑。宏觀來看，擁有CAR-T，治療惡性良性腫瘤的選擇面會寬很多。
在萬裡長征還沒邁出第一步之前，CAR-T的産品屬性也有待明确。
國家衛健委在“對十三屆全國人大三次會議第4371号建議的答複”中稱：“我委一直鼓勵和支援幹細胞、免疫細胞等研究、轉化和産業發展。”答複還明确，國家藥品監管部門已經為相關制劑通過藥品審批制定配套政策。
這次CDE出台的《指導原則》，至少可以認定一點：CAR-T作為一種生産中涉及臨床醫生的治療技術，未來主導權還是在藥監部門。這為細胞療法、基因療法很多産品的監管思路定了調。
業内普遍認為，中國對細胞療法的監管有望從衛健藥監“雙軌制”轉為作為藥品進行規範的“單軌制”，這正是與國際接軌的重要标志。
資本的嗅覺已捕捉到監管政策的變化。剛剛過去的1月，優賽諾生物、時邁藥業等8家開展細胞治療研發的企業獲得融資。市場永遠給人想象空間，這對行業來說其實是一件好事。
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