本文授權轉載自複旦大學附屬中山醫院感染團隊
作者：缪青 黃英男
稽核：胡必傑 潘珏
圖文整理：陳小小
周一下午的門診人總是最多，看了四十個患者之後，幫忙抄方的助手忍不住打了個哈欠。
對的，來我們感染病科普通門診看病的，有一半是疑難雜症；而來我們感染病科特需門診看病的，基本都是被其他醫院和我們醫院的普通門診層層篩選又懸而未決的疑難雜症。
一個下午的時間内，看過他們的百來份住院資料和上百斤影像膠片之後，八月的夕陽也終于熬不住，不知何時悄悄落山了。隻有叫号螢幕不知疲倦地發聲：“感染病科特需門診，胡必傑，第41号張美玲，請至1号診室就診。”
“胡教授，我一個多月前被大型流浪狗咬了，打過狂犬疫苗。後來有發燒，傷口紅腫滲出很明顯，還有腹股溝淋巴結腫大，做過兩次清創和一次腹股溝淋巴結活檢，淋巴結檢出了非結核分枝杆菌，治療後退了燒，但傷口愈合得不好。這是我的資料。“
我不免有些驚訝，如此簡明而有重點地叙述病史的人，很可能是同行。一擡頭，患者條理清晰的談吐掩飾不住她的一臉焦慮。
“我是麻醉科醫生“，患者似乎猜到了我的想法，補充道。”給您看下傷口。“
她撩起寬松的褲腳管之後，我和助手都吓了一跳：蓋在右側膝關節上的紗布浸透了淡紅色的血水，紗布翻開能看到關節外側有兩處傷口，傷口邊緣一圈還腫着，又被滲出的液體漬得發白，在周圍大片深色淤血的對比之下顯得脆弱而突兀；傷口像一個狹窄的洞口，内部卻又大又深，“山洞”底面是鮮紅脆嫩的肉芽組織，表面一層滲出液亮晶晶的。
向上滑動檢視圖檔
顯然，這兩個傷口就是犬咬留下的兩個牙印，而“山洞”裡缺失的部分，是當地兩次清創手術去除的沒有活力的組織。想到大型犬類的尖牙和咬合力，簡直讓人不寒而栗。
咬傷的處理是很麻煩的，不管是人咬傷還是動物咬傷，除了需要外科處理之外，還需要很有難度的内科抗感染治療：口腔裡微生物種類繁多，并且可随着食物變化而變化；而流浪動物食物來源複雜，處理起來可想而知更加困難。
翻閱這個患者的資料，她在當地已經住過院并且做過兩次清創手術，前後用過很多種抗生素，但是傷口感染并沒有很好地控制住。
發炎經過淋巴系統彙集到腹股溝淋巴結，引起腹股溝淋巴結腫大。
當地醫院很盡力，為了明确病原學診斷，給她取了腫大淋巴結的活檢，并且送檢了先進的病原基因檢測。
這是一種新興的微生物檢測技術，不同于傳統的培養技術需要等待微生物生長到一定數量才能鑒定、有時候需要幾十天的時間。
這種技術可以直接檢測病原微生物的基因，進而在48小時之内給出檢測報告，而且還能檢測出傳統培養技術無法養出的微生物；當然了，這種檢測不便宜，一般要三四千元不等。
這個患者的手術沒有白做，錢也沒有白花，淋巴結鑒定出了膿腫分枝杆菌，這是一種非結核分枝杆菌，也是臭名昭著的結核菌——也就是結核分枝杆菌的“兄弟”，可以感染肺部，皮膚軟組織，甚至脊柱等，但通常免疫力正常的人不大容易感染。
一般來說，這種菌也不是口腔中大量存在的常見菌，但流浪狗的口腔可能是這個星球上成員最為複雜的一塊大陸。
這種菌的鑒定費時費力——就是需要培養數十天才能鑒定的那種，而治療極為麻煩——普通的抗生素對它都無能為力，需要多種抗菌藥物聯合，并且需要長療程、有時甚至需要數年的治療。
這種感染在相當多的醫院裡都算得上罕見病，不過我們這裡已經診治了數百例，這位患者有同行之便，打聽到我們這裡來确實是走對了地方。
這個患者不幸被流浪犬咬傷，除了正常抗感染治療能搞定的細菌之外，不幸感染了“非主流”的非結核分枝杆菌。
01
又幸運地遇到了盡心的醫生幫他多次清創又活檢，明确診斷了這種少見的感染。
看這個患者四藥聯合抗感染方案也算周全了，用藥後患者發熱症狀已解決，但是用了一個月之後傷口感染仍然沒有控制。
03
當地醫生顯然也非常困惑，給她完善了驗血，還有胸部、腹部和盆腔的檢查，生怕遺漏了其他部位問題引起的感染遷延不愈，但幸運又不幸的是，這位同行真的除了這個咬傷之外沒有其他問題。
04
這個傷口是不是還感染有其他病原體，逃過了最先進的檢測技術而沒有被發現？
流浪狗還可能攜帶什麼病原體？
就比較棘手。
患者可能察覺到了我的心理活動：“胡教授，我知道我這個病難在診斷而不是治療，我也知道難診斷的病是你們内科系統最難的病；之前的醫生已經盡力了，而且我清楚大部分醫院的醫生應該也隻能做到這種程度了；我打聽了很多同僚，都說您這裡看疑難複雜疾病很出名，是以想到您這裡試試。”
作為醫生，她是敏感的：敏感于病情的變化，敏感于同行們的狀态；
作為患者，她是無助的，無助于疾病的進展，無助于以前醫生的盡力而為後的無能為力。
我們本來是同一個戰壕的戰友，共同幫助患者應對疾病這個敵人；
而現在，戰友被敵人所困，向我投來全部的信任和最後的求助，我唯有全力以赴。
——“住院治療吧。”
——“好的，謝謝您。”
？
“主任查房，住院醫生彙報下病史”
答
“3床張美玲，女，49歲，因右下肢犬咬傷後紅腫滲出一月餘入院……”
每隔1~2天，我都會到病房查房。一般教授查房每周一次即可，但感染病科的病人太過複雜，且多是輾轉而來尋求最後希望的，我們沒有退路。
哪怕是錯過開會，采訪，領獎，也不能錯過患者的病情變化。欣慰的是，感染病科的年輕醫生們成長很快，即使面對疑難雜症，很多也都能獨當一面了。
“犬咬傷可能有哪些感染，大家分析一下”
“鍊球菌是口腔常見菌，如果是溶血性鍊球菌，毒力較強，引起高熱，傷口明顯化膿等急性症狀，且對常見抗菌藥物均敏感。但本患者僅有低熱，傷口化膿等不明顯，多種抗感染藥物效果不佳；”
“巴斯德菌是貓狗咬傷感染的常見病原體，也會引起傷口紅腫化膿等症狀，但一般抗生素均可治愈。是以可能性不大。”
“嗜二氧化碳纖維菌……”
“厭氧菌……”
微生物種群龐大而複雜，存在何處、引發症狀和治療都各有不同，完全不是大衆常說的“吃點頭孢“就能解決的。
想成為一名合格的感染病科醫生，需要龐大的知識儲備，持續不辍的學習和執着的探索精神。我經常為我們科年輕醫生的進步而高興，帶領他們探索、讓他們走得更快更遠，是我義不容辭的責任。
“大家分析得都很好。流浪犬口腔菌群複雜，檢出的非結核分枝杆菌就已經能證明。大家分析的感染都可能，但結合患者的用藥，應該還有其他沒有覆寫到的病原體。
我們拓展一下思維，這個病人的結核感染T細胞（T-spot.TB）結果是：A孔/B孔：27/32（正常範圍AB孔均<6），這個結果說高不高，說低不低。目前胸部CT正常，也就是排除了結核最常見的形式——肺結核，是否有傷口結核菌感染的可能呢？
大家想一下，一個世紀前窮人們營養狀況差，容易感染什麼？痨病，也就是結核，是當時社會很重要的傳染病！野外生活的動物也有感染結核的報道。流浪犬朝不保夕，營養狀況差，是不是也容易感染結核，進而通過咬傷傳染給患者呢？
我們先繼續治療有明确證據的感染，同時完善檢查，尤其是血和傷口滲出液的微生物學檢查。”
患者的傷口還在大量滲出着，局部還出現了可疑的膿腫，在我們的建議和鼓勵之下，患者同意并完成了超聲引導下行膿腫穿刺，引流出了血性的液體。
本着“疑難病例不浪費任何标本”的原則，我們把患者的滲出液和引流液都最大化利用起來，充分送檢各種檢查，不放過任何一絲可能的希望。
但分枝杆菌培養需要幾十天，這又是漫長的等待。
在沒有其他證據的情況下，僅靠T-spot.TB這一個名額加用抗結核治療是需要勇氣的，畢竟抗結核治療有其副作用，而即便真的是結核，抗結核治療顯效也需要比較漫長的時間。
但是患者那絲毫沒有愈合趨勢的傷口就像一雙眼睛，每天盯着我們。
我們了解患者的痛苦，和她随時間呈指數級增長的煎熬。
我們決定：
先不使用一線抗結核藥物，而是加用一種強效的二線抗結核藥物利奈唑胺，它的妙處在可以同時抗結核和非結核分枝杆菌。
患者雖然糾結于沒有明确診斷，但也可以接受這個方案。
由于分枝杆菌培養需要幾十天，而醫院的環境不利于患者的休息和康複，我們建議患者帶藥出院，回家好好調養。
我能感受到患者的不甘，畢竟兩個月病痛折磨下來，她和她家人的耐心已經消耗得所剩無幾，這次滿懷希望的求助，以短短幾天的住院和加用一個藥結束，她滿臉寫着焦慮和質疑：這個藥，有那麼神嗎？
說實話，我沒有100%的把握。但是我有80%的把握。
而且她在醫院裡等待結果，隻會徒增她的焦急，這一點，100%不利于她的恢複。
我堅持讓她出院、一邊治療一邊等結果的決定。好在作為同行的她雖心有不甘，也還是同意了。
一個月之後，我們盼星星盼月亮終于盼來了滲出液培養的結果：
結核！是結核！
這個狡猾的敵人，它逃過了最先進的檢測技術，終于被我們堅持不懈多次送檢傳統方法——微生物培養給逮到了！
是以患者是一個混合感染！
患者被狗咬傷後除了常見細菌之外，同時感染了兩種“非主流”病原體：兩種分枝杆菌——結核分枝杆菌和非結核分枝杆菌，但基因測序隻檢出了後者，是以僅針對後者的治療不能讓患者徹底好轉。
而前者感染若不加治療，随着時間推移會消耗掉她的所有精氣神，甚至有生命危險。
還有比走在大馬路上被狗咬更倒黴的事嗎？還真有啊，這是一條患有結核的狗！
我們趕緊電話聯系了患者，告訴她這個好消息，而患者也回贈了我們一個好消息：加藥之後，她的腹股溝淋巴結明顯縮小了。
我們給患者進一步調整了治療方案，規範抗兩種分枝杆菌治療。
每次複查，患者都會帶來好消息：滲出減少了，傷口縮小了，發炎标記物下降到正常範圍了……
10月中旬，她的傷口完全長好了，巧的是，這一天距離她被狗咬傷剛好一百天。
後來我在一次會議中又遇到了她，卸去了滿面愁容，她說她已經重新開始上班了，回到正常麻醉穿插突然搶救的節奏中了。
她說經過了這一次意外，她對病痛的生命們有了更多的了解和共情。
除了狗，“狗太吓人了，真的。”
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