本文授权转载自复旦大学附属中山医院感染团队
作者：缪青 黄英男
审核：胡必杰 潘珏
图文整理：陈小小
周一下午的门诊人总是最多，看了四十个患者之后，帮忙抄方的助手忍不住打了个哈欠。
对的，来我们感染病科普通门诊看病的，有一半是疑难杂症；而来我们感染病科特需门诊看病的，基本都是被其他医院和我们医院的普通门诊层层筛选又悬而未决的疑难杂症。
一个下午的时间内，看过他们的百来份住院资料和上百斤影像胶片之后，八月的夕阳也终于熬不住，不知何时悄悄落山了。只有叫号屏幕不知疲倦地发声：“感染病科特需门诊，胡必杰，第41号张美玲，请至1号诊室就诊。”
“胡教授，我一个多月前被大型流浪狗咬了，打过狂犬疫苗。后来有发烧，伤口红肿渗出很明显，还有腹股沟淋巴结肿大，做过两次清创和一次腹股沟淋巴结活检，淋巴结检出了非结核分枝杆菌，治疗后退了烧，但伤口愈合得不好。这是我的资料。“
我不免有些惊讶，如此简明而有重点地叙述病史的人，很可能是同行。一抬头，患者条理清晰的谈吐掩饰不住她的一脸焦虑。
“我是麻醉科医生“，患者似乎猜到了我的想法，补充道。”给您看下伤口。“
她撩起宽松的裤脚管之后，我和助手都吓了一跳：盖在右侧膝关节上的纱布浸透了淡红色的血水，纱布翻开能看到关节外侧有两处伤口，伤口边缘一圈还肿着，又被渗出的液体渍得发白，在周围大片深色淤血的对比之下显得脆弱而突兀；伤口像一个狭窄的洞口，内部却又大又深，“山洞”底面是鲜红脆嫩的肉芽组织，表面一层渗出液亮晶晶的。
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显然，这两个伤口就是犬咬留下的两个牙印，而“山洞”里缺失的部分，是当地两次清创手术去除的没有活力的组织。想到大型犬类的尖牙和咬合力，简直让人不寒而栗。
咬伤的处理是很麻烦的，不管是人咬伤还是动物咬伤，除了需要外科处理之外，还需要很有难度的内科抗感染治疗：口腔里微生物种类繁多，并且可随着食物变化而变化；而流浪动物食物来源复杂，处理起来可想而知更加困难。
翻阅这个患者的资料，她在当地已经住过院并且做过两次清创手术，前后用过很多种抗生素，但是伤口感染并没有很好地控制住。
炎症经过淋巴系统汇集到腹股沟淋巴结，引起腹股沟淋巴结肿大。
当地医院很尽力，为了明确病原学诊断，给她取了肿大淋巴结的活检，并且送检了先进的病原基因检测。
这是一种新兴的微生物检测技术，不同于传统的培养技术需要等待微生物生长到一定数量才能鉴定、有时候需要几十天的时间。
这种技术可以直接检测病原微生物的基因，从而在48小时之内给出检测报告，而且还能检测出传统培养技术无法养出的微生物；当然了，这种检测不便宜，一般要三四千元不等。
这个患者的手术没有白做，钱也没有白花，淋巴结鉴定出了脓肿分枝杆菌，这是一种非结核分枝杆菌，也是臭名昭著的结核菌——也就是结核分枝杆菌的“兄弟”，可以感染肺部，皮肤软组织，甚至脊柱等，但通常免疫力正常的人不大容易感染。
一般来说，这种菌也不是口腔中大量存在的常见菌，但流浪狗的口腔可能是这个星球上成员最为复杂的一块大陆。
这种菌的鉴定费时费力——就是需要培养数十天才能鉴定的那种，而治疗极为麻烦——普通的抗生素对它都无能为力，需要多种抗菌药物联合，并且需要长疗程、有时甚至需要数年的治疗。
这种感染在相当多的医院里都算得上罕见病，不过我们这里已经诊治了数百例，这位患者有同行之便，打听到我们这里来确实是走对了地方。
这个患者不幸被流浪犬咬伤，除了常规抗感染治疗能搞定的细菌之外，不幸感染了“非主流”的非结核分枝杆菌。
01
又幸运地遇到了尽心的医生帮他多次清创又活检，明确诊断了这种少见的感染。
看这个患者四药联合抗感染方案也算周全了，用药后患者发热症状已解决，但是用了一个月之后伤口感染仍然没有控制。
03
当地医生显然也非常困惑，给她完善了验血，还有胸部、腹部和盆腔的检查，生怕遗漏了其他部位问题引起的感染迁延不愈，但幸运又不幸的是，这位同行真的除了这个咬伤之外没有其他问题。
04
这个伤口是不是还感染有其他病原体，逃过了最先进的检测技术而没有被发现？
流浪狗还可能携带什么病原体？
就比较棘手。
患者可能察觉到了我的心理活动：“胡教授，我知道我这个病难在诊断而不是治疗，我也知道难诊断的病是你们内科系统最难的病；之前的医生已经尽力了，而且我清楚大部分医院的医生应该也只能做到这种程度了；我打听了很多同事，都说您这里看疑难复杂疾病很出名，所以想到您这里试试。”
作为医生，她是敏感的：敏感于病情的变化，敏感于同行们的状态；
作为患者，她是无助的，无助于疾病的进展，无助于以前医生的尽力而为后的无能为力。
我们本来是同一个战壕的战友，共同帮助患者应对疾病这个敌人；
而现在，战友被敌人所困，向我投来全部的信任和最后的求助，我唯有全力以赴。
——“住院治疗吧。”
——“好的，谢谢您。”
？
“主任查房，住院医生汇报下病史”
答
“3床张美玲，女，49岁，因右下肢犬咬伤后红肿渗出一月余入院……”
每隔1~2天，我都会到病房查房。一般教授查房每周一次即可，但感染病科的病人太过复杂，且多是辗转而来寻求最后希望的，我们没有退路。
哪怕是错过开会，采访，领奖，也不能错过患者的病情变化。欣慰的是，感染病科的年轻医生们成长很快，即使面对疑难杂症，很多也都能独当一面了。
“犬咬伤可能有哪些感染，大家分析一下”
“链球菌是口腔常见菌，如果是溶血性链球菌，毒力较强，引起高热，伤口明显化脓等急性症状，且对常见抗菌药物均敏感。但本患者仅有低热，伤口化脓等不明显，多种抗感染药物效果不佳；”
“巴斯德菌是猫狗咬伤感染的常见病原体，也会引起伤口红肿化脓等症状，但一般抗生素均可治愈。所以可能性不大。”
“嗜二氧化碳纤维菌……”
“厌氧菌……”
微生物种群庞大而复杂，存在何处、引发症状和治疗都各有不同，完全不是大众常说的“吃点头孢“就能解决的。
想成为一名合格的感染病科医生，需要庞大的知识储备，持续不辍的学习和执着的探索精神。我经常为我们科年轻医生的进步而高兴，带领他们探索、让他们走得更快更远，是我义不容辞的责任。
“大家分析得都很好。流浪犬口腔菌群复杂，检出的非结核分枝杆菌就已经能证明。大家分析的感染都可能，但结合患者的用药，应该还有其他没有覆盖到的病原体。
我们拓展一下思维，这个病人的结核感染T细胞（T-spot.TB）结果是：A孔/B孔：27/32（正常范围AB孔均<6），这个结果说高不高，说低不低。目前胸部CT正常，也就是排除了结核最常见的形式——肺结核，是否有伤口结核菌感染的可能呢？
大家想一下，一个世纪前穷人们营养状况差，容易感染什么？痨病，也就是结核，是当时社会很重要的传染病！野外生活的动物也有感染结核的报道。流浪犬朝不保夕，营养状况差，是不是也容易感染结核，进而通过咬伤传染给患者呢？
我们先继续治疗有明确证据的感染，同时完善检查，尤其是血和伤口渗出液的微生物学检查。”
患者的伤口还在大量渗出着，局部还出现了可疑的脓肿，在我们的建议和鼓励之下，患者同意并完成了超声引导下行脓肿穿刺，引流出了血性的液体。
本着“疑难病例不浪费任何标本”的原则，我们把患者的渗出液和引流液都最大化利用起来，充分送检各种检查，不放过任何一丝可能的希望。
但分枝杆菌培养需要几十天，这又是漫长的等待。
在没有其他证据的情况下，仅靠T-spot.TB这一个指标加用抗结核治疗是需要勇气的，毕竟抗结核治疗有其副作用，而即便真的是结核，抗结核治疗显效也需要比较漫长的时间。
但是患者那丝毫没有愈合趋势的伤口就像一双眼睛，每天盯着我们。
我们理解患者的痛苦，和她随时间呈指数级增长的煎熬。
我们决定：
先不使用一线抗结核药物，而是加用一种强效的二线抗结核药物利奈唑胺，它的妙处在可以同时抗结核和非结核分枝杆菌。
患者虽然纠结于没有明确诊断，但也可以接受这个方案。
由于分枝杆菌培养需要几十天，而医院的环境不利于患者的休息和康复，我们建议患者带药出院，回家好好调养。
我能感受到患者的不甘，毕竟两个月病痛折磨下来，她和她家人的耐心已经消耗得所剩无几，这次满怀希望的求助，以短短几天的住院和加用一个药结束，她满脸写着焦虑和质疑：这个药，有那么神吗？
说实话，我没有100%的把握。但是我有80%的把握。
而且她在医院里等待结果，只会徒增她的焦急，这一点，100%不利于她的恢复。
我坚持让她出院、一边治疗一边等结果的决定。好在作为同行的她虽心有不甘，也还是同意了。
一个月之后，我们盼星星盼月亮终于盼来了渗出液培养的结果：
结核！是结核！
这个狡猾的敌人，它逃过了最先进的检测技术，终于被我们坚持不懈多次送检传统方法——微生物培养给逮到了！
所以患者是一个混合感染！
患者被狗咬伤后除了常见细菌之外，同时感染了两种“非主流”病原体：两种分枝杆菌——结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，但基因测序只检出了后者，因此仅针对后者的治疗不能让患者彻底好转。
而前者感染若不加治疗，随着时间推移会消耗掉她的所有精气神，甚至有生命危险。
还有比走在大马路上被狗咬更倒霉的事吗？还真有啊，这是一条患有结核的狗！
我们赶紧电话联系了患者，告诉她这个好消息，而患者也回赠了我们一个好消息：加药之后，她的腹股沟淋巴结明显缩小了。
我们给患者进一步调整了治疗方案，规范抗两种分枝杆菌治疗。
每次复查，患者都会带来好消息：渗出减少了，伤口缩小了，炎症标记物下降到正常范围了……
10月中旬，她的伤口完全长好了，巧的是，这一天距离她被狗咬伤刚好一百天。
后来我在一次会议中又遇到了她，卸去了满面愁容，她说她已经重新开始上班了，回到常规麻醉穿插突然抢救的节奏中了。
她说经过了这一次意外，她对病痛的生命们有了更多的理解和共情。
除了狗，“狗太吓人了，真的。”
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雪姨在做菜的时候被海鱼鱼刺戳伤，用了碘酒，酒精，红药水消毒，伤口始终红肿。医生开给他青霉素和头孢类，也没有帮助。后来她来到中山医院感染科，医生们通过检查，诊断她为海分枝杆菌感染，经过5个月的治疗，终于痊愈。
医生提醒
现在宠物很常见，很多人已经把动物当做亲密的家庭成员。
但是为了更和谐地相处，我们有必要了解动物可能携带的病原体并且做好预防。一图了解动物相关感染。
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