《柳葉刀》子刊：這種常見甲狀腺問題，絕大多數老年人無需立即治療！

▎藥明康德内容團隊編輯

亞臨床甲狀腺功能減退症（亞甲減）是臨床常見的内分泌疾病之一，主要表現為血清促甲狀腺素水準顯著升高（通常≥4.5 mIU/L），而遊離甲狀腺素水準正常。

亞甲減在老年人群中較為常見，其主要危害為發展成臨床甲減和引起血脂增高，導緻動脈粥樣硬化和冠心病。目前國際指南對于老年人群亞甲減的治療建議不同。近日，《柳葉刀-糖尿病與内分泌學》（The Lancet Diabetes & Endocrinology）發表綜述，全面總結了過去十年間針對65歲以上亞甲減患者開展的臨床研究重要資料。

分析結果顯示，與甲狀腺機能正常的對照組相比，血清促甲狀腺素水準為4.5~7.0 mIU/L的老年患者心血管、肌肉骨骼以及認知相關不良預後事件的發生率并未顯著升高。此外，研究提示，促甲狀腺素水準低于7.0 mIU/L時（臨床上約占75%），老年患者或許無需立即開始左旋甲狀腺素治療，而左旋甲狀腺素的用藥劑量也需根據患者年齡、合并症等進行個體化考量。

截圖來源：The Lancet Diabetes & Endocrinology

亞甲減發病機制較為複雜，通常可由甲狀腺自身或以外的器官結構異常引起。血清促甲狀腺素水準是診斷亞甲減的關鍵名額，臨床上約75%的亞甲減患者促甲狀腺素水準為4.5~6.9 mIU/L，20%的患者為7.0~9.9 mIU/L，5%的患者為10 mIU/L及以上。左旋甲狀腺素是治療亞甲減的最主要藥物之一。

需要注意的是，目前不同指南對于亞甲減的治療尚缺乏統一标準。此外，部分促甲狀腺素水準升高在不經幹預的情況下同樣能恢複正常；健康老年人促甲狀腺素水準在正常情況下也可自發出現升高。是以，臨床上老年患者很可能存在左旋甲狀腺素過度治療的情況。

研究人員基于過去10年（2010年1月1日至2021年7月31日）的權威發表資料（包含荟萃分析、随機臨床試驗以及隊列研究），對不同促甲狀腺素水準的亞甲減老年患者（65歲及以上）藥物治療獲益程度和安全性進行評估。

分析結果提示，大部分亞甲減老年患者甲狀腺素缺乏症狀通常并不明顯，且在左旋甲狀腺素治療後，老年亞甲減患者甲減相關症狀以及心血管/骨骼相關名額并未得到改善。

促甲狀腺素水準：4.5~6.9 mIU/L

促甲狀腺素水準為4.5~6.9 mIU/L的老年患者（65歲及以上），其促甲狀腺素水準與情緒/認知改變、虛弱以及骨丢失/骨折的發生并無關聯。左旋甲狀腺素治療後，這部分患者心血管、肌肉/骨骼、認知相關不良事件的發生風險并未顯著改善。觀察性研究和随機對照試驗的結果僅支援對這部分患者先進行有效監測，而不是立即開始治療。

促甲狀腺素水準：7.0~9.9 mIU/L

對于促甲狀腺素水準為7.0~9.9 mIU/L的老年患者：65~84歲老年患者，其亞甲減狀态與心血管事件（冠心病、卒中）的發生風險升高有關，這部分患者可考慮藥物治療，但需避免過度治療；對于≥80歲的老年患者，相同水準促甲狀腺素狀态下，其亞甲減狀态與不良預後之間并無顯著關聯，臨床上可謹慎選擇“Wait-and-see（等待觀察）”的政策；此外，部分研究提示亞甲減狀态甚至還可為85歲及以上的老年患者帶來一定生存獲益。

促甲狀腺素水準：10.0~19.9 mIU/L

對于促甲狀腺素水準為10.0~19.9 mIU/L的老年患者（65歲及以上）而言，其亞甲減狀态同樣與心血管事件（心衰、冠心病）的發生風險升高有關，可考慮進行藥物治療，不過需基于患者随訪結果進行不斷評估，避免過度治療。

▲老年患者基于不同促甲狀腺素水準治療推薦（圖檔來源：參考資料[1]）

亞甲減治療的目标主要是為了防止亞甲減向臨床甲減進展，此外緩解甲減相關症狀或預防相關不良事件的發生。目前論文證明，老年亞甲減患者可能存在過度診斷和過度治療的情況，而藥物互相作用以及藥物治療不良事件發生風險的增高可能帶來更高的醫療保健支出。

研究人員認為，若促甲狀腺素水準持續高于7 mIU/L，65歲及以上的老年患者才應考慮采用左旋甲狀腺素治療，若低于7 mIU/L則或許無需考慮立即治療。老年患者最易受過度治療影響，是以針對老年亞甲減患者的左旋甲狀腺素治療應該更加個體化。