新冠至今，多國截肢數明顯上升
撰文 | 燕小六
來源 | “醫學界”公衆号
“陽性。”居家隔離的坎迪斯·戴維斯（Candice Davis）給母親、弟弟打電話，說了自己的新冠檢測結果。
她安慰家人：“我身體好，一年到頭都不感冒，很快就能康複。”
幾天後，30歲的坎迪斯被緊急送醫。醫生認為其情況非常糟，有生命危險。
再接着，坎迪斯轉入重症監護病區，陷入醫學誘導的昏迷狀态。
3周後，醫生撤掉藥物。坎迪斯醒來，發現母親佩吉（Paige Davis）站在病床邊，雙眼泛紅：“寶貝，你需要馬上決定。醫生說，要救你，就得截肢。”
坎迪斯同意了。等她再次蘇醒，雙前臂、半個右腳掌，以及左腿膝蓋以下部分，全部切除。
2021年11月30日，截肢後的坎迪斯·戴維斯（Candice Davis，左）和家人合影。/The Philadelphia Inquirer
美國截肢者聯盟資料顯示，該國每年約有18.5萬例截肢事件，大多是由糖尿病、創傷和癌症導緻的。但新冠肺炎大流行後，截肢事件突然增多。
2020年7月的一項研究顯示，新冠感染使截肢風險增加25%。這在因感染出現肺部或全身并發症的，以及患心髒病、糖尿病的新冠患者中，更多見。
“但為什麼是我？”坎迪斯表示。
2021年夏，坎迪斯和弟弟斯塔爾（Starr Davis）出境旅行。回家後，兩人感覺不舒服，新冠檢測皆呈陽性。
彼時，斯塔爾已完成兩劑疫苗接種，症狀輕微。三四天就好了。
坎迪絲一直“計劃要打疫苗”，卻遲遲不行動。确診後僅2天，她出現高燒、心悸、心慌。
坎迪斯·戴維斯在美國賓夕法尼亞大學長老會醫院重症監護室中，昏迷數周。資料圖。/Paige Davis供圖
“2021年8月17日，坎迪斯入院。她的血壓降至70/50mmHg，心髒幾乎停止搏動。然後，她被診斷出心肌炎。”美國賓夕法尼亞大學長老會醫院接診醫生納耶拉·蘇丹（Nayelah Sultan）表示，有大量案例顯示，新冠病毒感染者可能出現心肌發炎狀。
随後，坎迪斯出現嚴重心律失常，心髒功能極差。醫院擔心，可能要做心髒移植。
再接着，她用上體外膜肺氧合（ECMO），使用抗凝在内的多種藥物。
為預防腿部血流異常導緻隔室綜合征，醫生還做了腿部筋膜切除術。
坎迪斯·戴維斯感染前資料圖。/Starr Davis供圖
昏迷3周後，坎迪斯蘇醒。她被自己吓了一跳。
“我的雙臂雙腿黑透了。太可怕了。”
血管外科醫生朱莉娅·格拉澤（Julia Glaser）參與了截肢手術。她表示，坎迪斯的四肢都出現嚴重的循環和凝血異常。這可能和新冠感染有關。
“有文獻顯示，新冠病毒需結合ACE2受體，才能進入細胞。而心血管系統也有ACE2受體。是以，新冠病毒可以感染血管内皮細胞。”朱莉娅·格拉澤解釋，一旦血管内皮功能失調，凝血過程受影響，動靜脈都可能受累，進而導緻一系列并發症，包括急性肢體動脈缺血（ALI）、心髒病發作、深靜脈血栓形成、肺栓塞、卒中和多器官功能障礙等。
荷蘭一項184例新冠重症患者的研究發現，血栓合并症發生率為31%。意大利研究顯示，2020年疫情暴發期間，ALI發生率為16.3%，較2019年顯著增加（1.8%）。一項21人的小型研究稱，血栓嚴重程度和新冠病情無關，多數患者僅是輕度（38%）或中度（47%）新冠。
美國紐約大學朗格尼醫學中心重症醫學科醫生莎莉·布羅斯納罕（Shari Brosnahan）說：“我們的重症監護室裡有很多40歲患者，肢端有血凝塊。看起來他們需要截肢。除了新冠感染，他們沒有其他問題。”
2021年11月30日，坎迪斯·戴維斯在家人幫助下進食。/The Philadelphia Inquirer
美國紐約長老會醫院貝努德·比克德利（Behnood Bikdeli）提出另一個觀點。他在JACC發文稱，重症新冠肺炎患者通常有心髒病、慢性肺病等基礎疾病，這些疾病本身與較高的凝血風險相關。
轉入重症監護的新冠患者會長期靜卧，也易形成血栓。
“我是個運動健将，拿過國術比賽‘大師’稱号，沒有任何基礎疾病。但我病得很重。”2020年4月，65歲的馬克·托雷戈薩（Mark Torregosa）感染新冠。住院兩個月後，他的四肢因循環不暢而腫脹、發黑。
當年6月23日，醫生截去其左膝以下部分以及右腳掌。約1周後，醫生再次實施手術，截去雙手。
康複後，馬克·托雷戈薩（Mark Torregosa）在家中進行康複訓練。/The Philadelphia Inquirer
也有研究表示，這可能與“細胞因子風暴”等異常免疫反應有關。北京協和醫院張抒揚等在《新英格蘭醫學雜志》發文，率先指出新冠患者會出現多種高滴度抗磷脂抗體的臨床現象。
抗磷脂抗體出現，提示患者體記憶體在免疫紊亂，是免疫風暴的一部分。這會加重凝血異常，甚至出現災難性的抗磷脂抗體綜合征。其臨床特點是反複靜脈或動脈血栓。
張抒揚等指出，臨床應重視對新冠患者的抗凝治療，必要時應強化抗凝甚至聯合抗血小闆治療，以降低血栓發生風險。
但在坎迪斯這樣的年輕患者中，抗凝似乎“失效”了。
美國範德堡大學醫學中心肺部和危重治療學教授韋斯·伊利（Wes Ely）回憶，一部分患者體内有太多的血液微凝塊。“我給一名合并肺栓塞的新冠患者抽血。抗凝藥已經用到最大劑量，但他的血液就像‘凍住’了。我這輩子從沒見過這樣的事情。”
Candice Davis與兄弟Starr Davis、母親合影。/Starr Davis供圖
2020年5月19日，《循環》線上發表中國研究，稱合并深靜脈血栓形成的新冠肺炎患者，其病亡率明顯高于無深靜脈血栓形成者。
同期希臘研究表明，新冠合并ALI，死亡率約為30%。若僅僅是ALI，死亡率為5%-9%。
《循環》一文釋出兩個月後，41歲的美國百老彙和電視劇演員尼克·科德羅（Nick Cordero）因新冠肺炎逝世。他曾住院治療3個多月，期間因ALI接受左腿截肢手術。
“相較于非新冠感染者，出現ALI的新冠患者大多很年輕，沒有潛在的外周動脈疾病。”紐約西奈山伊坎醫學院血管外科主任彼得·法裡斯（Peter Faries）稱，若非新冠，還沒見過那麼多50歲以下者因ALI截肢的。
新冠病毒感染者内皮細胞功能障礙的病理研究。/The Lancet
世界衛生組織曾建議，在因新冠入院的重症患者中，應使用預防劑量的抗凝藥物。若發生肢端缺血，治療重點之一是保肢。
但近日發表在《血管外科年鑒》的一項小型研究稱，新冠大流行後，血管外科患者的截肢率翻兩番。“截肢就是為挽救生命。”研究稱。
2021年12月，坎迪斯終于出院。
相較于康複訓練，她更關心自己什麼時候能接種新冠疫苗。“看看我，這就是為什麼要接種疫苗：我的兄弟僅僅是失去了味覺和嗅覺。而我失去了四肢。”
坎迪斯稱，其接受媒體采訪、講述自己的經曆，是想提醒那些抱有僥幸心理的人。“新冠不是大号流感。雖然我們有多種戰勝疾病的方式，但别選擇代價最大的那種。”
資料來源：
1.Some COVID Patients Need Amputations to Survive. Scientific American
2.COVID-19 is making amputations more common. Two Philly-area survivors tell their stories. The Philadelphia Inquirer
3.Attention should be paid to venous thromboembolism prophylaxis in the management of COVID-19. Lancet Haematol. doi: 10.1016/S2352-3026(20)30109-5. Epub 2020 Apr 9.
4.COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031.
5.Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMc2007575
來源：醫學界
責編：徐李燕
校對：臧恒佳
制版：薛嬌