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幾十年來，降壓治療都是心血管疾病預防的基石。大多數臨床指南都建議對确診高血壓患者（血壓≥140/90 mmHg）進行降壓治療。
但過去20年裡，随着證據更新，降壓治療啟動與否的決策觀念正在更新，轉為“對可能受益最多的患者”進行治療，而非隻對“高”血壓群體進行治療。這包含了兩個重大變化，一是結合心血管疾病風險預測值，二是ACC/AHA指南已建議啟動降壓治療的血壓門檻值從140/90 mmHg降低到130/80 mmHg。
那麼，在降壓治療決策中，風險預測值和血壓門檻值這兩個因素，對未來心血管疾病發生風險的影響程度，哪個更重要？
截圖來源：The Lancet Healthy Longevity
近日，《柳葉刀-老齡健康》發表一項重要研究發現，覆寫百萬人的長期随訪資料顯示，在相當廣泛的血壓範圍内，心血管疾病的發病率和降壓藥物治療的有效性，主要取決于患者的心血管疾病風險預測值。
對于臨床實踐而言，這意味着，在強調血壓控制目标值的同時，不應忽視對心血管疾病總體風險的關注。通過治療大量預測風險高的患者，可以顯著降低心血管疾病的負擔。而如果患者中期預測風險較低時，也可以不急于啟動藥物治療，先嘗試非藥物降壓。
圖檔來源：123RF
這是一項在英國人群中開展的隊列研究，自2011年1月1日起納入了109.9萬30-79歲的患者（加入研究時中位年齡為52歲），57.3%為女性。随訪直至2018年11月31日，中位随訪時間為4.3年（IQR 2.6-6.0年；總随訪時間為4.6萬人-年）。
研究重點關注10年心血管疾病風險預測值（QRISK2算法）和收縮壓對三項健康結局的影響：心血管疾病、潛在靶器官損傷（包括對大腦、心髒、眼睛和腎髒的損傷）、無已知原因的癡呆症。
在加入研究時，這些患者的10年心血管疾病風險預測中位值為4.6%（IQR 1.4%–12.0%），平均收縮壓為129.1 mmHg。随訪期間共報告51996例心血管疾病事件，心血管疾病的總體發生率為11.2例/1000人-年。
資料分析顯示：
首先，意料之内的是，血壓升高，心血管疾病和靶器官損傷的發生普遍随之增加；10年心血管疾病風險預測值與各類疾病事件發生率也呈正相關。
但10年心血管疾病風險預測值的影響更明顯。
在預測風險的同一區間，收縮壓升高對上述健康結局的影響相對很小。例如，對于預測風險為10.0%–19.9%的這一組患者，收縮壓＜110 mmHg時，心血管疾病發病率為20.1例/1000人-年，收縮壓升至≥180 mmHg，心血管疾病發病率為23.6例/1000人-年。
相反，相同血壓區間，不同10年心血管疾病風險預測值的人群，差别非常之大。比如，在收縮壓為140.0 mmHg–149.9 mmHg的這一組患者中，10年心血管疾病風險預測值＜10.0%和≥30.0%的患者，心血管疾病發病率分别為6.9例/1000人-年和52.3例/1000人-年。
▲不同收縮壓和10年心血管疾病風險預測值（以加入研究時計）的人群，在随訪期間各項健康結局的發生率。從左至右、從上到下依次是所有心血管疾病、急性冠狀動脈綜合征、中風、外周動脈疾病、心力衰竭、出血性中風、慢性腎髒疾病和癡呆症。（圖檔來源：參考資料[1]）
更直覺的一組資料對比是，比起預測風險低（收縮壓不高（但預測風險高（≥20%）的患者，多種疾病發生率都更高，除了出血性中風。
▲預測風險低但收縮壓高 vs 收縮壓不高但預測風險高，在随訪期間各項健康結局的發生率。（表格來源：參考資料[1]）
論文總結指出，這項研究資料和迄今為止的證據表明，為了更好預防心血管疾病，降壓治療的關注點，需要從血壓門檻值和降壓目标，轉換為在心血管風險預測的整體背景下管理血壓。