醫院投票，換掉半數國家集采藥物，山東這波是什麼操作？

本文作者：No longer

去年年底，國家組織的第一、三批藥品集中帶量采購協定期滿，山東省醫保局開展了對部分藥品的續簽采購工作。

此次，續簽期三年，包含 47 種藥品的采購（第一批 25 種藥品、第三批 22 種藥品）。

2022 年 1 月 5 日，山東省醫保局釋出《關于執行 38 種國家組織集中帶量采購協定期滿藥品山東省接續采購中選結果的通知》。

可不尋常的是，在 47 個産品進行采購過程中，其中竟有 25 個産品被翻盤，包括 16 個詢價産品和 9 個競價産品。

國家層面集中采購的藥，到山東省這裡超半數被「替換」——翻盤率高達 53.2%。

同樣的報價，小型藥企打敗了原研藥廠，以第一順位中選。通知裡，所謂的「醫療機構投票」，醫院在續标中扮演了什麼角色？

不尋常的集采

為什麼說這次集采續标不尋常？先來看看發生了什麼事。

一般來說，目前的帶量集中采購，主要分為國家組織藥品集中采購與地方帶量采購兩級。

國家組織藥品集中采購，由國家醫保局等部門組織各省組成采購聯盟，明确藥品采購數量與藥品生産企業進行談判，在全國範圍内通過集中采購、以量換價。

地方帶量采購，範圍則為各地方内部，主要集采對象是國家集采範圍外、采購金額排名前列的品種。對未納入國家組織集中采購和使用範圍的藥品進行價格談判，共同推動形成以市場為主導的藥品價格形成機制。

圖源：「十四五」全民醫療保障規劃截圖

目光放到山東，國家采購協定期滿，山東省接下了這根接力棒。

兩個方法：詢價、競價。

詢價：指采購人向有關供應商發出詢價單讓其報價，在報價基礎上進行比較，并确定最優供應商；

競價：組織交易的賣方或買方參與市場投标，以競争方式确定交易量及其價格。

上一輪集采時差額中選的品種，原則上采取詢價的方式确定中選企業。

如詢價未成功，或者上一輪集采時等額産生中選結果，或者目前山東市場中已有非中選産品實際銷售價明顯低于上一輪集采本省最低中選價且有實際供應的，通過競價方式重新産生中選企業和中選價格。

換句話說，那些非中選的産品，如果它們的實際價格低于集采價格區間，就有可能在續标中「逆風翻盤」。

出乎意料的事情就發生在這裡。

在詢價采購階段，競标硫酸氫氯吡格雷的過程中，同樣是 17.81 元/盒（75mg*7）的報價，苑東生物的欣萊樂打敗了賽諾菲的原研藥波立維，以第一順位中選。

而欣萊樂，直到一年前甚至才剛拿到「藥品注冊證書」。

苑東生物欣萊樂注冊批号

圖源：國家藥品監督管理局

在競價采購階段中，競标右美托咪定（2ml:0.2mg*1 支）時，國藥工業集團廊坊分公司以 4 元/支的超低價中選，而該産品在國采中标的揚子江藥業的給出價格為 532 元/4 支，平均每支 133 元，降幅高達 96.99%。

不出其右，培美曲塞二鈉（100mg*1 瓶）也出現了相同的情況。山東新時代藥業以 97 元的價格中選，擊敗原國采中選企業禮來（原國采價 809 元），降幅 88.01%。

此外，在吉非替尼片（250mg*10 片）的競标中，上海創諾以 41 元的價格競價中選，正大天晴落選（原國采價 450 元），降幅 90.89%。

用一句很财經的話來說，整個集采過程，「黑天鵝」事件頻出。

黑天鵝事件，「Black swan」incidents，指非常難以預測，且不尋常的事件，通常會引起市場連鎖負面反應甚至颠覆。

背後的邏輯幾何，我們不妨從這份通知裡挖挖端倪。

緣何如此？

據悉，本次幾大「冷門」中選的依據，是「醫療機構投票」。

山東省接續采購的公告顯示，報價解密後，如詢價藥品最低梯段價格有 2 家及以上企業申報，或競價藥品出現 2 家及以上企業相同最低價申報，由全省公立醫療機構根據企業的供應配送、産品品質、臨床反映情況進行評估投票。

三級、二級、一級醫院投票權重按 10:3:1 比例确定，按照醫療機構投票數由高到低确定企業入圍順位。逾期未投票的醫療機構，視同認可投票結果。

但針對「醫療機構參與評定」的投票标準，山東省醫保局并未給出相應的規則。

醫療戰略咨詢公司 Latitude Health（村夫日記）創始人趙衡告訴丁香園，「醫院票選的決定因素應該有内部的标準，隻是沒有公布，但肯定集中在價格、臨床效果和藥企信用等。」

在價格相近的前提下，将藥物使用的決定權交給了醫院，其實是提供了一個新的「決策工具」，也增加了醫院的參與度。

某華東三甲醫院的副主任醫師普莅（化名）對丁香園表示：「臨床實際中，比如泌尿系感染，真的有感染證據的情況下，用部分兩三塊錢的抗生素，感覺就是『挂着玩』。」

「在集采的大趨勢下，引入醫院的評定，某種程度上也推動了醫院、藥企和醫保之間的博弈。」對此，趙衡表示，未來的集采環境裡，起決定性因素的應該不僅僅是醫保，「山東的這一政策，顯示了在向醫保支付價過渡的過程中，醫院的處方權獲得了部分的恢複。」

但同時，他也指出，「醫療機構投票，不排除存在藥企誘導醫療機構的風險。」

停不下的車輪

放眼全國，現在集采已逐漸進入續标期。

而這些拿到入場券的藥企，不得不在潮流中繼續争先。

因為國采規定，4 家及以上企業中選的品種采購周期為 3 年（1 家或 2 家，1 年；3 家，2 年；4 家及以上，3 年），4 家及以上中選的共享約定采購量的 80%（1 家中選 50%，2 家中選 60%，3 家中選 70%）。

由此得出一個很簡單邏輯：對藥企而言，進入集采就相當于獲得了市場上的大量份額，意味着藥品基本無需在營銷市場多投入。

當集采進入續标期，之前在集采中失利丢标的廠家又有機會重新中選，更有降低價格赢标的欲望。

對此，趙衡表示：「隻要同一通用名下有新藥上市，其價格如果低于集采價，集采産品就必須調整價格。」

另一方面，從「坐穩交椅」的角度出發，對一個藥企而言，丢失支柱産品集采的後果是非常嚴重的。

氯吡格雷為信立泰的龍頭産品。據平安證券的資料顯示，2017 年樣本醫院硫酸氫氯吡格雷市場占有率為：信立泰 30.13%，占公司營收的比例接近 7 成。

而在 2019 年，信立泰爆冷落标集中采購。

2019 年、2020 年，信立泰淨利潤分别下降 51%、91%，從 2018 年的年賺 14.58 億元降至 2020 年的 5013 萬元。

作為曾經國内最大的硫酸氫氯吡格雷生産商之一，信立泰不得不逐漸減少對硫酸氫氯吡格雷的投入。硫酸氫氯吡格雷團隊的部分同僚轉入血壓、特藥、器械等團隊；此外在合法合規的前提下，部分人員經協商一緻解除勞動合同。

對希望新進入某個市場的藥企而言，這次集采續标則提供了一個逆襲的機會——隻需要在通過一緻性評價的前提下盡量降低産品的生産成本，無需過于擔心銷售團隊。

是以，不管是單向圍城内外，藥企這步棋，可以說是「不得不下」。

壓低價格背後

我們再退回到續标本身。

站在大部分藥企的角度，進集采是好事。是以在續标中，壓低價格的行為，可能會更多見。

可降價這件事，卻得從多個次元來看。

普莅醫生表示，「之前藥企的利潤，一部分用于研發，一部分用于公關宣傳，一部分用于學術支援。現在雖然公關宣傳這塊省了，研發和學術支援也少了，甚至沒了。」

「某種程度上，國内藥企的創新火苗越來越弱。現在的一些藥企，想的就是仿制——想辦法進集采，然後躺着賺幾年錢。」

而宏觀來看，單個企業的控場，也容易為「藥物斷供」埋下隐患。

2021 年 8 月，華北制藥因第三批國家集中采購中标品種布洛芬緩釋膠囊未能在山東省未能按協定供應約定采購量，被國家藥品聯合采購辦公室列入「違規名單」。（具體可檢視丁香園往期文章：醫藥長子斷供集采：華北制藥這一闆子是怎麼挨的？）

關于将華北制藥股份有限公司列入違規名單的公告

圖源：上海醫藥采購網

盡管在第三批國家集中采購布洛芬緩釋膠囊中，華北制藥的中标價格是四家中标企業裡最高的，達 0.268 元/片，但降幅仍達到了 50%。

對于斷供問題，華北制藥解釋稱，因擴張産能需要的時間周期較長，又趕上今年年初處在石家莊疫情風暴眼等原因，産能跟不上，無法完成布洛芬的協定供應量。

但實際上，藥企的斷供，不僅僅是偶然事件。

2021 年 9 月 18 日，河南省公共資源交易中心釋出《關于我省醫藥價格和招采信用失信等級評定結果的通報》，将北京百奧藥業有限公司的醫藥價格和招采信用失信等級評定為「嚴重」。

起因為百奧藥業在 「4+7」國家藥品集采擴圍的中選産品恩替卡韋片，在河南省出現配送率低等供應問題，在今年的 5 月至 6 月甚至出現停産、斷供，并且均未提前告知相關集采機構及機關，對臨床治療秩序造成嚴重影響。

趙衡對丁香園表示：「有關斷供後藥品供給的問題，在華北制藥斷供後已經完善，一方面是依靠其他集采中标企業的供給，另一方面是擴大中标企業數量，減少一家斷供的沖擊。」

可如果為了進一步競價，藥企本身的藥價降幅較多，對原料藥漲價等成本上升的抗風險能力較低，若遇原料藥上漲等提高生産成本的因素，斷供的可能性也會相應增大。

政策下的醫生

對醫生來說，喜憂參半。

原先的集采，是規定醫院使用某個品牌的産品，而不是同一通用名下的所有産品。

從醫院和臨床醫生的角度來看，盡管參與集采的産品都通過了一緻性評價，但是在臨床使用中的療效仍有待考察。選擇已經經過長年臨床實踐結果的藥物，可能是一個更保險的選擇。

「山東的政策表明，藥品的醫保支付價是由醫保部門來确定，但藥品的臨床效果和使用評定将更多交給醫院來決定。」趙衡解釋道。

在臨床一線的普莅對丁香園表示，「集采、續标、降價，其實每個環節的邏輯都很通順，也值得了解：醫保想省錢，醫院想要療效好，藥企想降成本。」隻不過，太陽底下沒有新鮮事，「醫生們需要對付的，是遠期不良反應的手段（并非指藥物本身），不能一味覺得價格砍低了，就是赢了。」

上海三甲醫院的内分泌醫生李樂（化名）則坦白道：「實際情況是，可能因為『并不差錢』，很多本地患者一律都想用進口，是以還是傾向于去藥店買類目外的藥。」

「說實話，醫療機構會在集采中扮演什麼樣的角色，我并不知道。」

不過，值得關注的是，「醫療機構參與評定」作為山東放出的一個信号，給未來集采趨勢提供了一個新思路。

策劃：carollero

監制：gyouza

參考資料：

http://ybj.shandong.gov.cn/art/2022/1/5/art_65415_10291700.html?xxgkhide=1

http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-11/05/content_5649219.htm

http://ybj.zibo.gov.cn/art/2021/12/15/art_10746_2216579.html

http://www.gov.cn/gongbao/content/2019/content_5361793.htm