作者丨季媛媛編輯丨徐旭圖檔來源丨圖蟲
随着渤健脊髓性肌萎縮症（SMA）治療藥物諾西那生鈉被納入2021年新版醫保藥品目錄後，諾華也加快了在華引入SMA創新藥物的步伐。
近日，據中國國家藥監局藥品審評中心（CDE）公示，諾華旗下治療SMA的AAV基因治療藥物Zolgensma（OAV101注射液）在中國遞交的臨床試驗申請已獲得臨床試驗默示許可。此前2021年10月21日，該藥物的臨床試驗申請獲得受理。
據公開消息顯示，諾華Zolgensma是全球首個治療脊髓性肌萎縮症的基因療法，國外定價212.5萬美元（折合人民币約1358萬元），也被稱為“史上最貴藥物”，不過，Zolgensma隻需注射一次即可。目前Zolgensma已經在全球近40個國家和地區獲批。其中，Zolgensma于2020年被日本納入醫保，患者隻需支付30%費用；後在2021年3月被英國納入國家醫療服務體系。
目前，全球僅準許渤健、諾華、羅氏三款SMA治療藥物。除諾華Zolgensma剛在中國獲批臨床試驗外，羅氏的Evrysdi也于2021年6月在中國獲批上市，成為首個在中國獲批治療SMA的口服治療藥物。此外，全球範圍内SMA領域相關在研藥物也有十幾款處在不同的臨床階段。
罕見病SMA診療難
脊髓性肌萎縮症（SMA）是一種罕見的常染色體隐性遺傳性神經肌肉疾病，其特點是進行性、使人衰弱的肌肉萎縮、無力。SMA患兒主要發病于嬰幼兒，可能表現為肌張力減退，頭部控制不良、“蛙腿”樣姿勢、呼吸困難、發育遲緩、脊柱側凸或關節攣縮等症狀。随着疾病的進展，運動功能逐漸減退。
SMA是導緻兩歲以下嬰兒死亡的首要遺傳病因素，嚴重影響患者及看護者生活品質，且此前患者一直面臨無藥可用的窘境。
來自浙江的珍妮就是未進行産前篩查而被生下來的SMA患者。在珍妮1歲多時，家人發現她始終不肯下地走路。經醫院檢查，她被确診為罕見病SMA。“你女兒最多活到四歲，回家好好照顧吧。”醫生的一番話，令珍妮的父親包宗鋒一下子蒙了。他帶着珍妮走遍浙江各大醫院，奔走全國求醫，一次次被告知相同的結果。
最終，包宗鋒花光了所有積蓄，甚至背上了40多萬元的債務。但女兒不僅沒有絲毫好轉，甚至，下肢漸漸失去運動能力，上肢的運動能力也在變弱，脊椎變形。
在漫長的治療生涯中，包宗鋒知道讓女兒好轉已無可能，他們在咨詢當地醫生後得知，若再生個孩子，患此病的幾率僅為25%。如果這個孩子健康，就能在他們百年之後照顧珍妮。夫妻倆決定為了珍妮賭一把。
于是，2008年，兒子包奧健出生，不幸的是，悲劇重演：2009年，小奧健仍被診斷為SMA。
而夫婦倆在生下兒子後才得知，約50人中就有一位SMA緻病基因攜帶者，二胎産檢及有家族病史的高危人群攜帶者篩查可有效阻斷新發病例。可夫婦倆都是農民，他們根本不知道該病可以做産前基因檢測，何況彼時當地也沒有相應的檢測機構。
中南大學湘雅醫院兒科主任醫師彭鏡此前在接受媒體采訪時表示，SMA的發病率，約為6000至10000分之一。據此估算，中國可能有20000至30000的患者。
“這個罕見病誤診率極高。新生兒患兒由于肌肉沒有力氣，可能會被誤診為缺血缺氧性腦病，或者因全身沒有力氣，誤診為腦癱或運動障礙。此外，該罕見病由于常有肺部疾病，呼吸肌沒有力氣，在重症ICU可能被診斷為重症肺炎直至死亡。但是該疾病也有它自己的特點，患兒雖然肌無力，但是眼神非常好，如果想到了這個病，診斷并不困難。敲一下膝腱反射不能引出，做個肌電圖，或者基因檢測，也就能很快能幫助患者明确診斷。”彭鏡教授說。
1991年國際脊髓肌萎縮聯合會确認SMA分型。根據運動功能的最高水準和發病年齡主要分為I、II、III型。此外還有成人發病的IV型，以及産前發病和數周内死亡的0型。
I型也稱Werdnig-Hoffman病，即嬰兒型，約占全部SMA病例的45%，患兒出生後6個月内起病，出現迅速發展的進行性、對稱性四肢無力，最大運動能力不能達到獨坐；II型也稱Dubowitz病，即中間型，約占30%~40%，患者多在生後6~18個月起病，進展較I型慢，最大運動能力可達到獨坐，但獨坐年齡可能落後于正常同齡兒，不能獨站或獨走；III型也稱Kugelberg-Welander病，即青少年型，約占20%，患者多在出生18個月後起病，早期運動發育正常，可獨走，部分獨走時間延遲，随年齡增長出現以近端為主的肌無力，下肢重于上肢，最終部分喪失獨走能力，逐漸依賴輪椅；IV型即成人型，早期運動發育正常，成人起病，出現肢體近端無力，進展緩慢，預期壽命不縮短。
全球僅準許三款SMA治療藥物
目前，全球僅準許三款SMA治療藥物，即渤健公司的諾西那生鈉、諾華的Zolgensma和羅氏的Evrysdi。
諾西那生鈉是全球準許的首個SMA治療藥物，2016年12月被FDA準許用于治療兒科和成人5q脊髓性肌萎縮症（5q-SMA）患者，該藥是一種反義寡核苷酸（ASO），能通過堿基配對與mRNA結合，進而調控蛋白表達，作用于脊髓運動神經元，這使得SMA治療首次變成可能。在今年伊始，新版國家醫保藥品目錄落地，北京、上海、廣東、浙江四川、山東、湖南、湖北、福建、江西、河南等11個省市的醫院近20位SMA患者接受了渤健諾西那生鈉注射液、治療，該藥從70多萬降價至3萬多，大大減輕相應群體經濟負擔。
Zolgensma是一種基因療法，通過提供人類SMN基因的功能副本，通過單次靜脈注射持續的SMN蛋白表達來阻止疾病的進展，進而解決SMA的遺傳根源。該藥由AveXis公司（2018年被諾華以87億美元的價格收購）開發，2019年5月被FDA準許用于治療2歲以、SMN1基因存在雙等位基因突變的SMA患兒。
Evrysdi是全球準許的首個口服SMA療法，2020年8月被準許用于治療2個月及以上兒童和成人SMA患者。Evrysdi是一種運動神經元生存基因II（SMN2）mRNA剪接修飾劑，通過提高運動神經元生存蛋白（SMN）的産生來治療SMA。該藥是一種液體制劑，可在家通過口服或飼管給藥，每日一次，可用于治療所有類型（I型、II型、III型）SMA的嬰幼兒、兒童、青少年、成人患者。
在國内，Evrysdi于2021年6月獲國家藥監管理局準許上市，用于治療2月齡及以上患者的SMA，這也是首個在中國獲批治療SMA的口服疾病修正治療藥物。據悉，在美國患者年治療費用約237萬元人民币。
“罕見病病人很不容易，第一是診斷困難，因為罕見，很多人都不懂。第二是治療困難，因為有時确診了也沒藥可用。第三，存在很多社會因素，還有不少罕見病，就算有藥治也用不起，要去國外購藥。此外，有藥可用并非輕易就能解決問題，還需醫學領域多學科管理團隊的配合。”彭鏡教授說。
哪怕有藥可用，家庭收入在罕見病面前也成為一大難題，僅僅屬于杯水車薪，“天價藥”更是成為衆多患者及其家庭繞不過去的無奈。如何才能讓“天價藥”成為“救命良藥”，也已成為擺在中國醫學專家面前亟需解決的社會性難題。