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朱耀教授帶你看JAMA Oncol最新文。
近日，惡性良性腫瘤頂級期刊之一的JAMA Oncology發表了一項主題為“使用他汀類藥物男性前列腺癌篩查結局”的研究（Outcomes of Screening for Prostate Cancer Among Men Who Use Statins），“醫學界惡性良性腫瘤頻道”特邀複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院朱耀教授就此研究進行分享、并從臨床實用角度解讀該研究結果，為廣大醫患線上“接地氣”的臨床幹貨。
篩查被認為有利于癌症的早期發現和死亡率降低，但前列腺癌的系統篩查僅能中等程度降低前列腺癌死亡率，但卻導緻了低風險惡性良性腫瘤的過度診斷。目前，歐洲臨床上認為基于前列腺特異性抗原（PSA）的前列腺癌系統篩查帶來的的危害超過了獲益，導緻了對無臨床意義癌症的不必要診斷。
他汀類藥物可能通過減少前列腺内發炎或抑制雄激素信号傳導來降低PSA水準，多項研究中均觀察到他汀類藥物使用者的PSA水準降低，這便引出了對“他汀類藥物是否能降低以PSA為基礎的前列腺癌篩查過度診斷”這一猜想的探究。但與此同時，他汀類藥物降低PSA水準是否可能會導緻前列腺癌在更晚期被診斷，進而錯過最佳的幹預時機也仍是未知數。
在此背景下，JAMA Oncology發表的這項研究調查了基于PSA的篩查對他汀類藥物使用者和非使用者前列腺癌發病率和死亡率的相關性。
醫學界：能否請您簡單介紹一下該研究的發現？
朱耀教授：他汀類藥物之是以被認為與前列腺癌有關，是因為雄激素的來源是膽固醇，而他汀類藥物對膽固醇有相當強的調節作用，是以臨床工作者産生了他汀類藥物可能會影響前列腺癌發生和發展的猜想，進而開展了相關的研究。
JAMA Oncology發表的這項研究證明了服用他汀類藥物的患者進行PSA篩查能夠帶來正常獲益（檢出高危前列腺癌），并且不會顯著增加低危前列腺癌的檢出，這樣減少了低危前列腺癌的過度檢出。
除此之外，有研究提示使用他汀類藥物會降低前列腺癌的複發率。我認為這背後的原理可能并不是通過影響PSA水準，而可能是通過潛在的雄激素抑制或緩解發炎而發揮作用。值得注意的是，這些研究都屬于相關性研究，他汀類藥物與前列腺癌的真正聯系還需要前瞻性臨床試驗來證明。
醫學界：請問還有哪些因素可能影響PSA檢測的準确性或PSA水準？
朱耀教授：其實“影響PSA檢測的準确性”和“影響PSA水準”是兩個不同的問題。PSA是前列腺分泌的特異性抗原，而PSA檢測的準确性除了受前列腺相關因素影響以外，同時也受男性其他的一些基本特征影響。
影響PSA檢測準确性的因素包括：
肥胖：過往一些研究提示，肥胖會影響PSA檢測的準确性，也就是說同樣水準的PSA在肥胖的男性體内會被“稀釋”，導緻PSA檢測顯示的PSA水準比實際更低。
飲酒、性行為：進行PSA檢測的前一天飲酒、性生活都會使前列腺充血，引起PSA的過度分泌，進而影響PSA檢測的準确性。
而他汀類藥物對PSA則可能會影響PSA水準，并且是一種潛移默化的影響。他汀類藥物除降脂作用外，還有一定緩解發炎的作用。本研究和以往的相關研究都認為，他汀類藥物可能是通過緩解前列腺的發炎進而降低PSA水準，即具有消炎效果的藥物都可能會降低PSA水準，但該結論還需要更多研究去證明。此外，非那雄胺類藥物能夠影響男性PSA的分泌，從源頭上降低PSA水準。
醫學界：為何部分同時患有慢病的前列腺癌患者預後比普通患者更佳？在該研究結論的基礎上，惡性良性腫瘤患者應如何進行慢病治療？
朱耀教授：這是醫學上非常有趣的一個現象，叫做“反作用情況”。相比其他惡性良性腫瘤患者，很多患有慢性疾病的患者在惡性良性腫瘤生存率或發生率上都可能存在與直覺相反的狀況（比非慢病惡性良性腫瘤患者更優），這背後有以下幾個原因。
第一，患有慢病的患者會更高頻率地進行體檢和惡性良性腫瘤篩查，是以很有可能在惡性良性腫瘤的更早期或者是複發的更早期發現，這屬于定期檢查所帶來的優勢。
第二，慢性病往往都與肥胖有關，而很多臨床研究中發現，肥胖前列腺癌患者的前列腺癌惡性程度往往低于其他緻病因素相關前列腺癌（比如遺傳相關的前列腺癌等），其發生和進展也更加緩慢。
“落實到具體臨床實踐上，對于已經在使用他汀類藥物或其他控制血壓、血糖藥物的老年慢性疾病患者，我們建議繼續正常服用；但對于非慢性疾病患者，我個人認為刻意使用這些藥物來降低惡性良性腫瘤的複發率和發生率的依據還不夠充分。”朱耀教授談道。
醫學界：請問該研究對列腺癌的診療有怎樣的意義和啟示？
朱耀教授：首先，對于服用他汀類藥物的龐大人群，進行以PSA為基礎的篩查造成過度診斷的機率比較低，該研究确認了服用他汀類藥物的人群進行PSA檢測的安全性。
第二，該研究打開了進行“使用他汀類藥物或其他藥物是否可能對前列腺癌有更好的預防作用”相關前瞻性研究的視窗。以後在更大規模的前瞻性研究中，可以對他汀類藥物、非那雄安等其他藥物是否能降低前列腺癌的發生率、複發率進行探索，這樣臨床醫生和患者才能确認兩者的關聯，并更加放心地落實到應用層面。
專家點評精要
該研究證明，服用他汀類藥物的患者能從PSA篩查中正常獲益（檢出高危前列腺癌），同時減少了低危前列腺癌的過度檢出。
他汀類藥物及其他有緩解發炎作用的藥物可能通過緩解發炎間接改善惡性良性腫瘤發生率和複發率，但該結論仍需前瞻性研究證明。
對于非慢性疾病患者，刻意使用他汀類藥物來降低過度診斷、降低惡性良性腫瘤發生率和複發率的依據還不夠充分。
專家簡介
朱耀 教授
複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院主任醫師，博士生導師
複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院泌尿外科行政副主任
中國臨床惡性良性腫瘤學會前列腺癌專家委員會秘書長
上海市抗癌協會青年理事會副理事長
2019年複旦大學青年五四獎章
上海市衛健委青年五四獎章獲得者
入選2018年上海市“醫苑新星”傑出青年醫學人才
入選第七屆複旦大學十大醫務青年
入選第三批複旦大學卓學人才計劃
入選2015年上海市青年科技啟明星計劃
擔任Prostate Cancer and Prostatic Disease編委，國自然評審專家
以第二完成人獲得上海市科技進步獎一等獎
代表性論文發表于European Urology和Clinical Cancer Research等權威雜志
參考文獻：
[1]Vettenranta A,et al.Outcomes of Screening for Prostate Cancer Among Men Who Use Statins.JAMA Oncol.2021 Nov 24.doi:10.1001/jamaoncol.2021.5672.
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2786538
來源：醫學界惡性良性腫瘤頻道
責編：田棟梁
校對：臧恒佳
制版：薛嬌