合肥市被确定為疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市後，市委、市政府高度重視，成立了以市政府分管市長為組長的合肥市疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點上司小組，合肥市政府辦公室下發《合肥市疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作實施方案》，圍繞“五個一”目标，堅持目标導向，按照“先易後難、分步實施”的工作思路，明确試點工作重點任務和時間表，積極有序推動試點工作。
2021年1月，合肥市正式啟動首批17家試點醫療機構住院費用按DRG實際付費，醫保基金支出、次均住院費用、個人負擔等均呈逐月下降趨勢。1~8月，職工與居民醫保基金（包括基本醫療保險、大病保險）支付總額較2019年、2020年分别同比降低3.12%、5.48%；個人自付比例較2019年、2020年同期分别降低0.17%、0.22%。同時，通過實施按DRG付費改革，醫保資料品質有了大幅提升，合肥市代表安徽省在全國率先通過國家醫保局貫标工作驗收。
紙上得來終覺淺，唯有實踐出真知。合肥市持續關注運作情況，注重收集和梳理運作中存在的問題，積累了一些可推廣、可複制的典型做法和經驗。
一是打牢基礎，有序推進。為確定改革工作取得實效，合肥市醫保局先後印發了《合肥市醫療保險住院費用按疾病診斷分組（DRG）付費試行辦法的通知》、《合肥市按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療保障經辦管理規程（試行）》、《合肥市按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點工作相關配套檔案的通知》、《規範疾病診斷及分類代碼上傳的通知》、《關于啟用的通知》、《關于推進合肥市DRG付費國家試點及貫徹落實醫保結算清單的通知》等配套檔案，建立了DRG稽核、資料分析、臨床學科談判、退出機制等配套措施，力求改革試點行穩緻遠，進而有為。為了提升醫保治理綜合效能，合肥市創新将DRG付費系統和醫保智能監控系統打包立項，引入國新健康作為第三方服務商，共同完成系統建設。為穩妥推進DRG付費國家試點，經過充分調研，前期選擇17家基礎條件較好的醫療機構作為第一批DRG付費試點。在此基礎上，進一步擴大覆寫範圍，将統籌區内符合條件的二級及以上92家醫療機構全部納入DRG付費管理。目前，已認證DRG付費系統接口完成了各醫療機構33個月共計2026562條資料提取工作，計劃明年1月實作實際付費。
二是正視問題，強化溝通。由于多數醫療機構對開展按DRG付費認識不足、重視不夠，醫療機構績效管理跟不上按DRG付費改革步伐，意見較多。為保證試點工作順利推進，合肥市建立了排程工作制度、試點通報制度、臨床學科溝通機制。特别是加強與省級醫療機構的協調溝通，建立省市關聯機制。安徽省醫保局靠前指揮、及時指導，局分管上司多次聽取專題彙報、開展實地調研，并牽頭召開醫療機構協調會，對基金預算、撥付辦法、病組調整系數、特病單議等關鍵問題給予具體指導意見。為及時解決試點推進中的沖突和問題，2021年8月4日，合肥市醫保局主要負責同志多次召開DRG付費試點工作推進會、座談會，分析存在問題，協商研究解決方案。
三是加強稽核，強化監管。為加強醫保基金使用監管，避免DRG支付過程中醫院出現推诿重症、醫療不足、分解費用、轉嫁負擔等違規行為，規範臨床診療行為，保障參保人員合法權益，合肥市基于DRG付費方式的改革，針對分解住院、降低入院标準、編碼低編高套等情況建立了一套科學高效的稽核規則。同時加強對結果的運用，不僅将稽核結果和醫療機構綜合系數調整與年終清算挂鈎，而且對一些觸犯醫保基金監管規定的行為移交醫保監管機構進一步處理。
四是優化調整，完善機制。為促進DRG付費決策科學化、民主化、規範化，合肥市建立了DRG付費公開評議制度、住院病案抽檢制度，将年度區域預算、細分組方案、病組點數測算、特病單議、系數調整、年度清算等事項納入公開評議範圍，抽檢樣本按照分層和等距抽樣規則采集，抽樣比例三級醫療機構抽檢比例原則上不高于5%，其他級别根據收治規模可适當提高。同時對DRG付費中核心内容，尊重實際，适度調整，科學、合理确定。預算調整方面，2021年納入DRG付費管理的17家醫療機構，住院醫保基金實行打包預算，并預留一定比例的調劑金。系數調整方面，鑒于合肥市DRG付費處于起步階段，各病組權重測算均建立在曆史資料基礎之上，為使DRG付費制度平穩落地，在進行權重和點數測算時設立綜合調整系數，年度清算時，根據醫療機構相關名額，對病組點數調整系數進行修正。
近年來，合肥市通過DRG付費試點工作進一步推進了醫保管理工作的高品質發展。通過DRG的定價功能，實作了對資源消耗的精細化管理；通過清算系數考核，實作了對個人負擔不合理增長的控制；通過DRG付費，實作了疾病治療的臨床路徑标準化管理，以及對适宜病種的同病同價，促進了醫療資源的合理配置。
下一步，合肥市醫保部門将繼續按照國家支付方式改革要求，堅定改革決心，堅持問題導向，加強與衛健部門、醫療機構之間的溝通合作，堅持創新融合發展，進一步完善付費協商談判、病組定價論證、醫療機構績效考核及治療及資源消耗等方面内容，同時力争在國新健康等第三方專業力量的助力下，試出“新思路、新模式”，推進合肥市醫保支付方式改革工作向縱深發展，為國家醫保支付方式改革貢獻合肥智慧。
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