全球報告不足500例
撰文 | 燕小六
男孩還是女孩？
面對外生殖器模棱兩可的軒軒，專業醫生無法脫口即答。
軒軒一出生，就被發現外生殖器外形異常。1歲多，被診斷患有Denys-Drash綜合征（以下簡稱DDS）。該病得名于1967年，Denys和Drash兩名醫生首次以一個患有腎病、性别發育異常和腎母細胞瘤的兒童病例，加以描述。
這是個罕見的先天性疾病，和WT1基因突變有關，全球報道不足500例。
它會導緻患兒外陰性别模糊。“光看外生殖器，無法分辨出性别。男女都有點像，但又不全是。”四川省人民醫院小兒泌尿外科主治醫師覃道銳告訴“醫學界”。
疾病還伴有激素抵抗性腎病綜合征、腎髒惡性良性腫瘤等。患兒往往活不到成年，就會因重度感染、終末期腎衰等問題夭折。在他們有限的童年裡，又會因性别模糊而遭受非議、歧視。上公共廁所都是個難題。
軒軒是個幸運兒，有一對愛他、堅持“盡一切可能救治”的父母。
在過去兩年不到的時間裡，他經曆了外生殖器整形、左腎切除、左腎移植等手術。
近日，2歲多的軒軒從四川省人民醫院出院。覃道銳告訴“醫學界”，以後他還要做手術：取出移植腎内的支架管，切除右側患病腎髒，完成尿道二期修複等。
一篇發表于2012年的文獻顯示，DDS患者腎移植後不再發病，遠期預後良好。
“此前，我們接診過另一名DDS患兒，和軒軒病情差不多。但那個孩子沒等到腎移植。”覃道銳表示，講述軒軒的故事，一是為普及罕見病診療知識，二是想引起學界關于手術時機的思考、讨論。“這能造福更多患兒。”
圖檔來源于四川省人民醫院
做男做女？
軒軒獲得明确診斷，沒走太多彎路。
出生伊始，他因生殖器外觀異常，被診斷為“尿道下裂”。“如果站在男性角度看，他的尿道下裂程度偏重，外生殖器的外觀偏女性化。”覃道銳說。
此後不久，父母聽從病友推薦，開始關注四川省人民醫院小兒泌尿外科建立的網站“小雞愛美麗”。
這是國内首個關注先天性尿道下裂的公益網站，創辦于2010年。醫生們日常性在網站上，釋出診療資訊、解答患者疑問。
一些異地的家長可以先在居住地完成檢查，線上送出檢查結果、進行網絡診斷，并預約手術。等到要做手術時，再來四川省人民醫院住院、治療。
經過11年的營運和家長口口相傳，醫院小兒泌尿外科逐漸發展成國内收治尿道下裂患者最多的主要醫療組之一。2019年，科室接診1例6個月大的重度尿道下裂患兒，後來被診斷為Frasier綜合征，全球報道不足100例。“有些罕見病在我們這裡卻不少見。”覃道銳說。
滿1歲後，軒軒跟着父母來到四川省人民醫院。一家人見到了小兒泌尿外科副主任醫師毛宇。他尤其擅長性别發育障礙及外生殖器畸形等。
問診，查體，激素檢查，産前診斷中心分析、驗證……在煎熬中等待了1個月後，軒軒被确診為DDS。
毛宇詳細解釋了這一疾病的特點和預後，也坦言若選擇醫治，過程中有太多不确定性。
即使解決外生殖器異常，軒軒還面臨腎病綜合征、腎髒惡性良性腫瘤等風險。根據文獻，DDS患者并發腎病綜合征時，激素及免疫抑制劑治療無效，疾病常迅速進展，患兒多在三四歲前進入終末期腎功能衰竭。如不行腎移植，或于6歲前死亡。
覃道銳指出，因為是罕見病，無論是國内外都未就DDS形成指南或專家共識，可參考的診療方案很有限。“在最開始的時候，我們就是根據撫養者訴求，解決最緊迫的問題。然後見招拆招。”
毛宇就軒軒的情況，召集醫院罕見病MDT團隊多次讨論。依據過往診療經驗和體會，團隊決定在軒軒腎髒還未出現病變前，先進行性别決定，再做外生殖器整形。
《性别發育異常中國專家診療共識》指出，性别決定需考慮到疾病診斷、性腺類型及功能、性腺癌變風險、外生殖器形态、性和生育潛能、心理性别和狀态、父母的觀點和社會文化環境等問題。
盡早地決定性别，可以防止将來可能出現的性别焦慮和性别沖突所帶來的巨大痛苦，較好地融入社會。也能減少患兒和家屬的心理、身體創傷。
“這是一件很複雜的事情。”覃道銳介紹，要看孩子本身的外生殖器條件，手術更易做成男性外生殖器還是女性的。
通過量表，評估孩子自身的性心理。萬一做了不對的選擇，孩子長大可能出現性焦慮。也要考慮家長作為監護人的主觀意見，以及過往孩子的社會扶養性别，即當男孩子養，還是當女孩子養。
醫院小兒泌尿外科、兒童腎髒内科、内分泌科、器官移植中心、麻醉科、産前診斷中心、心身醫學科、醫學倫理科……MDT團隊成員們與軒軒父母反複論證、商量，最後決定選擇男性性别，作為軒軒今後的撫養性别。
緊接着就是外生殖器整形手術：機器人輔助下切除發育不良子宮陰道，性腺探查，外生殖器男性化成形手術。
術中，醫生探查發現，軒軒雙側發育不良的睾丸中含有性腺母細胞瘤。這可能和WT1基因突變有關。于是，同期做了雙側睾丸切除手術。這意味着，手術可以實作排尿功能，但無法保全生育功能。
預料之中的腎髒惡性良性腫瘤，太早來了
術後半年，軒軒複查泌尿系統彩超，發現左腎出現腎母細胞瘤。
有文獻稱，DDS患兒具有“腎母細胞瘤患病體質”。由于WT1基因突變緻蛋白缺失，相關發病率會明顯增加。
“我們預見到了這種情況，但沒想到來得這麼快。DDS診療于全球的累積經驗都不多，難以準确預測疾病發展規律。從我們的觀察看，軒軒的腎髒病變出現較早。”覃道銳說。
父母還是選擇不放棄、全力醫治。
MDT團隊聯合讨論後，小兒泌尿外科決定先切除軒軒左側病變腎髒，術後進入兒童血液科進行化療。同時，MDT團隊将腎移植提上日程，提前布局腎移植相關的配型準備。
今年11月，軒軒2歲4個月，右腎報警了。尿正常顯示尿蛋白異常，血液生化檢查發現白蛋白下降，考慮腎病綜合征。
DDS可能出現的幾種病變，在軒軒身上一一展現。
進一步檢查發現，軒軒的右側腎髒每天漏出大量蛋白尿，腎髒功能嚴重受損。蛋白漏出導緻孩子的血漿白蛋白正常生理需求無法維持，要依靠大量的外源輸入白蛋白維持，而且沒有有效的保守治療辦法，孩子無法長期生存。同時，右側腎髒面臨着随時發生新的惡性良性腫瘤的高度風險。
根據《中國兒童腎移植的現狀及對未來發展的思考》，腎移植是終末期腎病患兒的最佳治療方案。與透析相比，腎移植不僅能提高患兒的遠期存活率，更能為其帶來良好的生長發育和接近健康兒童的生存品質。
四川省人民醫院器官移植中心楊洪吉主任等人，和小兒泌尿外科3次讨論手術方案。考慮到軒軒不到3歲，為保證生命安全，決定在保留右側患腎的情況下，進行腎髒移植手術。
12月1日，軒軒等到腎源，完成移植手術。術後不久，他逐漸恢複進食，移植腎髒存活情況良好。
“此前，我們有個DDS患兒，和軒軒病情差不多。剛得到通知腎髒配型成功，卻因感染不治而去世。這提示我們，出現頑固的尿蛋白異常，說明終末期腎病無法避免，需要及早考慮移植。這或是軒軒帶給我們的寶貴經驗。”覃道銳說。
四川省人民醫院小兒外科主任唐耘熳介紹，國家近年大力扶持罕見病診治，醫院也采取相應舉措，其中一項就是組建罕見病多學科聯合診療中心（罕見病MDT）。軒軒先後進行多次MDT診療，每一次都精準地針對不同突出問題進行讨論，量身定制診療方案。其診治成功，是大型綜合醫院多學科高速發展并密切配合取得的成果，是患方、醫院和醫生親密作戰的良好範例。希望未來通過在罕見病MDT平台上進一步的努力，讓更多罕見病不再診斷困難、治療困難，能夠獲得更有價值的生命。
資料來源：
1.Denys-Drash綜合征一例. 中國小兒急救醫學. 2012,19(1):107-108. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2012.01.046
2.性别發育異常中國專家診療共識. 中華小兒外科雜志. 2019,40(4):289-297. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2019.04.001
3.中國兒童腎移植的現狀及對未來發展的思考. 中華器官移植雜志. 2020,41(01):1-2. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2020.01.001
來源：醫學界
責編：田棟梁
校對：臧恒佳
制版：薛嬌