醫保支付方式是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠杆，被譽為醫保管理和深化醫改的“牛鼻子”。國家醫保局11月26日釋出《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，從頂層設計層面，規定了DRG/DIP實施的路線圖和時間表，吹響了新的醫保支付方式改革“号角”。
《行動計劃》要求在三年試點取得初步成效基礎上，加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆寫。從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高品質發展。到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作。
東營市作為山東省最早、全國較早探索實行按病種分值付費醫保支付方式的城市，在由傳統病種分值向DIP更新轉變時，具有醫院認可程度高、病案資料品質好、醫保配套政策全等多方面有利條件。自獲批DIP國家試點以來，東營市聯合國新健康，堅持理念創新、思維突破、制度融合、政策內建，積極探索“443”模式，切實強化控成本、降費用、保品質、提效率的目标，成功打造DIP國家試點東營樣闆。
在“443”模式中，第一個“4”是“四強化”築牢支付方式根基，即強化系統建設，強化資料分析，強化實施路徑，強化技術支撐。第二個“4”是“四結合”拓寬支付方式應用場景，即注重與“三醫關聯”相結合，注重與國家醫保信用體系建設相結合，注重與公平醫療相結合，注重與智能監控結合。“3”則是“三受益”保障支付方式平穩運作，即精準付費使基金使用更高效，激發活力使醫療技術得提高，提質降費使參保人員享實惠。
在具體工作層面，借助國新健康多年來在醫保綜合管理服務和數字化轉型領域的深耕細作經驗和技術優勢，東營DIP實作了三個創新：一是創新性推行“DIP基金預撥付與醫保信用評定等級挂鈎”機制。結合市醫保基金監管信用體系國家試點建設，将醫保基金預撥付比例與醫療機構信用等級有機結合，信用等級越高則基金預撥付比例越高，醫療機構工作積極性也越高。同時，積極探索将DIP推行中，醫療機構的醫療行為應用于醫保信用等級評定。上述機制的建立，将DIP和醫保基金監管信用體系建設兩大國家試點有效銜接，在全國範圍内也屬首創。二是創新性探索輔助目錄制度。按照《國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規範和DIP病種目錄庫(1.0版)》設計思路，率先探索實施輔助目錄制度。主要根據患者所患疾病的嚴重程度，重點考慮住院天數、出院結局、并發症及合并症、放化療等關鍵名額因素，形成輔助目錄，助推醫療機構醫療技術水準提升。截止目前，東營市已有486個病種啟用輔助目錄，實作病種付費微觀校調。三是創新性實行“職工待遇系數”政策。鑒于參保人群中居民占比明顯高于職工，且居民住院費用顯著低于職工的客觀情況，設定職工待遇系數，展現職工與居民的現實醫保待遇差異性。該系數的設定有利于引導參保居民和職工住院費用趨同，最終實作職工與居民醫保同病同分。
醫保支付方式改革，最根本的是從頂層設計上一定程度解決過度醫療的問題，通過建立規範的臨床路徑，實作合理診療、因病施治，激發醫院内生力量控制醫療成本，最終使醫療服務體系納入良性運作，實作院内醫保、醫務、醫藥的三方關聯。
據了解，東營市DIP軟體資訊系統于2021年3月底建成投用，2021年8月1日東營正式啟動DIP實際付費，目前運作情況良好。2021年前三季度，東營全市住院醫療總費用較2020年同比增幅為3.8%，遠低于2020年比2019年8.12%的同比增幅。正式實施DIP付費以後，整體上參保群衆的待遇保障趨于穩定，其中進階别醫療機構（如三甲醫院）群衆就醫費用有所下降。如東營市人民醫院實施DIP之後，2021年9月份在出院人次、四級手術人次等各項名額均明顯提升的情況下，出院患者次均費用同比降低1000多元。DIP政策體系中關鍵名額的設定，有利于醫療機構因病施治，鼓勵其提高醫療技術。如東營市勝利油田中心醫院主動适應DIP管理需要，着力提升自身醫療技術水準，該院僅2021年上半年新開展的新技術新項目已達79項，較2020年全年增長33.9%。另外東營市還針對DIP支付方式開展醫保基金監管，有效減少了醫療機構違規行為，確定了醫保基金的安全運作。
下一步，東營市将持續實施病種分值動态調整，在探索醫保等級評審制度、建構長效監管機制、建立運作糾偏機制上下功夫，借助國新健康等第三方力量的專業服務和技術支撐，不斷總結經驗，實作東營市醫保支付方式改革高品質發展。
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