11月11日，北京銀保建國酒店，為期三天的2021年國家醫保藥品談判進入最後一天。一面屏風擋在入口處，不時有企業代表透過屏風間的空隙向内“窺探”。裡邊的四間會議室，便是今年“國談”主戰場，談判代表、福建省醫保局藥械采購監管處處長張勁妮就在其中一個房間。
直到12月3日，人們才透過一段視訊知曉“靈魂砍價”的真實場景。8個回合較量，曆時一個半小時，市場售價69.7萬元每針的罕見病藥諾西那生鈉注射液,最終被張勁妮領銜的談判專家組砍到了每針3.3萬元以下。一位患兒家長在病友群裡留言，“看完視訊，一個人躲在角落裡哭得稀裡嘩啦。”
哪些藥品需要進行“靈魂砍價”？“靈魂砍價”要做什麼準備？現場又會經曆什麼？圍繞公衆關心的話題，記者采訪相關專家，一起了解藥品談判背後的門道。
焦點1
進入“靈魂砍價”的都是什麼藥？
大部分談判藥藥好價高
一種藥品能否報帳，是由國家醫保藥品目錄來決定的。2018年國家醫保局成立後，國家醫保藥品目錄調整周期從最長7年縮短至1年。同時規定，對于臨床價值高、有突破性療效但是價格昂貴的獨家藥品，要納入醫保目錄必須通過談判，這就是所謂的“逢進必談”。
2018年以來，國家醫保藥品目錄連續4年調整，共有507個藥品調入目錄，其中獨家藥品占到三分之二。這意味着，超過300場“靈魂砍價”在現實中上演。
哪些藥品能夠走上談判桌？從既往談判成功的藥品來看，主要涉及癌症、慢性病（糖尿病、B肝、風濕性關節炎）、心腦血管疾病、消化疾病、罕見病等多個臨床治療領域。藥好，但是價格貴，是大部分談判藥的特點。
貴到什麼程度？張勁妮談判的諾西那生鈉注射液就是一個典型。該注射液的公開售價為69.7萬元一針，患者第一年需要打6針，随後每年打3針。該藥的适應症是罕見病脊髓性肌萎縮症（SMA），肌無力和肌萎縮是主要症狀，很多患兒是在長期呼吸困難、進食困難的情況下離去。
據估算，我國新生兒SMA患者每年新增1200人，存量患者約3萬人。諾西那生鈉注射液是基因靶向藥物，可快速提高患者的生活品質。但數百萬的醫療費用，對于普通人來說完全無法承受。
藥品談判是這些罕見病患兒的最後一根“救命稻草”。通過藥品談判，可以充分發揮醫保部門“戰略購買者”作用，以“全國醫保使用量”與企業磋商議價。“以中國的人口基數和中國政府為患者服務的決心，其實很難再找到這樣的市場。”談判中，張勁妮一語中的。可以說，中國龐大的市場規模是醫保專家手中最大的籌碼。
2018年國家醫保局首輪藥品談判，17個藥品談判成功，涉及10多種癌症治療用藥，平均降幅達到56.7%；2019年70個藥品談判成功，包括PD-1在内的22個高價抗癌藥新進醫保，平均降幅達65%；2020年第三輪藥品談判包括96個獨家藥品，藥品均價降幅過半；今年的新版國家醫保藥品目錄則一口氣增加了7種罕見病用藥。通過談判，全球知名的慢性病用藥、惡性良性腫瘤藥以及罕見病藥均開出了“平民價”，進口藥品基本都給出了全球最低價。
焦點2
談判底價如何确定？
通過測算找出“平民價”
患者急需用藥，藥企急需打開市場，國家醫保局代表參保人充當“超級買家”，藥品談判開始了。
不過，“靈魂砍價”隻是藥品談判的一個階段，整個藥品談判過程往往曆時半年之久，分為準備、申報、專家評審、談判、公布結果5個階段。“工作量極其巨大，需要溝通的部門繁多，不過，大家心裡都憋着一股勁兒，就是想讓老百姓盡快用得上藥、用得起藥。”一位長期參與談判工作的專家表示。
2021年國家醫保藥品目錄調整從5月份便開始啟動，準備階段主要研究起草調整方案，完善相關規範和機制、建立專家隊伍等。申報階段主要組織指導企業按程式做好申報、送出藥品相關資訊，組織專家團隊審查申報資訊并進行公示，将審查結果回報相應企業，形成申報成功藥品名單。
藥品名單形成後，“攻堅戰”便開始了。在專家評審階段，一項重點工作就是由專家對談判藥進行測算，确定談判底價。
談判底價如何形成？長期參加藥品談判的浙江省醫療保障局醫藥服務管理處處長許偉透露，測算組往往有兩撥人構成，一撥專家基本上是以藥物經濟學專家為主，根據療效和國内外同類産品價格測算真實的藥品價格；另一組專家是醫保部門人員，根據醫保基金進行綜合壓力測試。兩個工作組平行測算，在完全保密的情況下獨立給出參考價格，最終确定各個藥品的談判底價。
“評審期間，所有專家集中在人民大會堂飯店封閉，所有參與者簽訂保密協定和責任書，嚴格禁止互相交流評審内容。同時進行利益相關性回避，直系親屬不能在藥企工作，也不能評審自己曾經接觸到的企業或藥品。”曾擔任測算專家組組長的北京大學全球健康發展研究院院長劉國恩說。
談判底價是不是越低越好？“基金測算追求的并不是藥品的最低價格，而是給出一個合理的支付标準。通過測算找到一個絕大部分患者都能用得起的價格，最大範圍惠及百姓，這樣的談判才有意義。”北京市醫療保險事務管理中心主任鄭傑說。
反複論證、評審、測算、溝通，并全程留痕後，一份絕密的談判底價被密封在信封中。這份底價，也将成為談判組專家開展談判的依據和底線。
焦點3
哪些人去談？談判到底難在哪兒？
锱铢必較 懸念疊出
“張勁妮一直非常優秀，她的談判風格向來是外柔内剛。”三明醫改操盤手、三明市人大常委會主任詹積富對記者說。詹積富是張勁妮的“老上司”。2016年，詹積富籌建福建省醫療保障管理委員會辦公室，成為全國第一個省級層面的專門醫保機構。福建省醫療保障基金管理中心也同時成立，張勁妮任中心副主任。“你現在成網紅了，談得非常好，讓全國老百姓看到了醫藥衛生體制改革的決心。”看到“靈魂砍價”視訊後，詹積富給張勁妮打去電話，為她點贊。
“靈魂砍價”是圍繞價格的心理博弈，醫保專家既不能透露手裡的“底牌”，又要盡可能去引導企業報出符合預期的價格，需要極高的專業水準和心理素質。許偉在接受媒體采訪時透露，參與談判的專家往往是從各省有經驗的醫保專家中選拔出來的，各省推薦2至3位專家，要求長期從事醫保工作，最好曾參加過醫保談判。作為一名負責藥械采購監管部門的負責人，張勁妮正是藥品談判代表的最合适人選。
視訊中的“靈魂砍價”，锱铢必較、懸念疊出，真實場景是否如此？一位曾旁觀過多次“靈魂砍價”的專家給出了肯定的答案，“各種情緒反應都有，流淚的人不少”。
談判小組一般由1名談判組組長和4名從業人員組成，談判當天，談判代表在現場抽簽，以确定當天的談判場地。談判開始前，談判專家會拿到裝有具體談判藥品名稱和談判底價的信封，在宣讀談判規則後，談判正式開始。企業代表隻允許攜帶紙、筆和電腦進場。每當企業代表需要向總部申請新報價時，需要在門口取回手機，在走廊中打電話。
根據現行談判規則，首先由企業方報價，企業方有兩次機會報價并确認。如果企業第二次确認後的價格仍然高于醫保方談判底價的115%(不含)，談判失敗，自動終止。“第一輪報價如果離談判底價較遠，談判代表會給出一些提示，随後藥企代表進行第二輪報價，這個環節往往是最緊張的時候。如果達不到要求，企業将會直接被淘汰出局。”知情人說。
53680、48000、45800、42800、37800、34020……“好的，成交！”在張勁妮的那場“靈魂砍價”中，經過八輪議價，治療罕見病脊髓性肌萎縮症的藥物最終達成談判目标。
也有人提出疑問，談判現場為何不讓專家直接亮底價，看企業能不能接受豈不更直接？“談判最終能否成功取決于醫保方和企業方的底線是否存在交集。從實踐看，醫保方談判專家的職責是利用談判機制，引導企業報出其能夠接受的最低價格。也就是說，談判專家在基金能夠承受并且企業可以接受的範圍内，努力為老百姓争取更為優惠的價格，這就是‘靈魂砍價’的魅力和價值所在。”國家醫保局對此給出了回應。
對于張勁妮的談判表現，詹積富直言“非常優秀，很專業”。2012年，三明市啟動醫改，“第一把火”就燒向了價格虛高的藥品和耗材，詹積富可謂是“靈魂砍價”的“發明人”。也有專家笑言，來自福建的代表普遍能砍價。藥品談判到底有沒有技巧？“在我看來，作為國家級的藥品談判代表，心裡要裝着人民，站在人民的利益和立場上考慮問題。如果沒有人民情懷，這個工作是很難做好的。”詹積富說。
來源：北京晚報 記者 楊緒軍 制圖 馮晨清
流程編輯：郭丹
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