作者 | 張巧雲
機關 | 柳州市勞工醫院檢驗科
1.前言
在醫院工作每天都會遇到各種形形色色的人，醫生有時候不止要看病還要做能“斷案”的福爾摩斯。每位臨床醫生和我們檢驗醫師一樣，都要面臨獨立值班的考驗，而夜班期間收治一個凝血功能紊亂的孕婦絕對是件讓人頭疼不少的事情，這時候就到了檢驗科發揮真正才華的時候了。接下來就和大家分享這樣的一個發生在夜班的案例。
2.案例經過
患者，女性，33歲，以“停經20周1天，摔傷2天”，由下級醫院急診轉入我院（2021-10-23）。
患者孕3産0，人流1次，自然流産1次。患者本次為自然受孕，孕期産檢均正常。孕婦2天前不慎摔傷緻臀部着地、右踝扭傷，昨晨家屬發現床單上有血迹，具體量不詳，無其他不适，遂就診XX縣人民醫院，查凝血功能異常，經其院内會診，考慮凝血功能異常（DIC），建議轉上級醫院。我院急診拟“妊娠合并凝血功能異常(DIC？胎盤早剝？)”收住入産科病房。
對于孕婦孕期凝血功能異常，産科醫生是會高度警惕的，當晚患者标本尚未送到檢驗科，臨床醫生就打電話交代該患者的凝血功能要盡快檢測，并強調3P試驗也要快。放下電話後，我心想“看來又遇到一個産科DIC的患者”。患者的主要檢查結果如下：（補肝功結果）
3.案例分析
标本送到檢驗科後我就立刻離心、檢測，患者FIB:5.68g/L,DD:1.27mg/L,FDP:3.1ug/mL，PLT：299×109/L，WBC:10.90×109/L，檢視病曆該孕婦無下腹脹痛，無陰道流血流液，無頭暈頭痛，無心慌胸悶，無惡心嘔吐及其他不适，根據DIC的診斷标準基本可以排除DIC。
不是DIC，那是什麼？估計經驗豐富的大家此刻已經猜到答案了，先來看看我的分析：1.患者産檢正常，首次發現凝血功能異常，基本可排除先天性的凝血因子缺乏的疾病。2.導緻PT和APTT同時延長的常見原因有肝功受損和繼發性vitK缺乏等，這些病變均可導緻多個凝血因子合成障礙進而引起外源和内源途徑凝血時間延長。患者肝功正常，産檢以來也未發現其他異常結果，可以排除前者。
繼發性vitK缺乏最常見的原因有：口服華法林抗凝藥、長期服用某些廣譜抗生素、腸道疾病、長期腸外營養、服用某些中成藥、鼠藥中毒，該患者無任何器質性疾病，未服用任何抗凝藥物（患者為孕婦基本可排除口服華法林的可能，因為孕婦抗凝通常會選用低分子肝素）、中藥及抗生素，孕期正常飲食，前期産檢均正常，隻剩鼠藥中毒不能排除。
3.體内有某些抗凝物質，一般常見于一些有手術史、輸血史、自身免疫疾病等，該患者無任何相關病史，且同時引起PT和APTT延長的抗凝物質比較罕見。綜合分析後推測最大可能就是不小心吃了含有老鼠藥的食物。
接下來我們主動聯系臨床并告知：1.該患者可能與抗凝血老鼠藥中毒有關，建議詳細詢問病史，一定要注意吃過什麼特殊的食物，家裡周圍有無鼠藥投放等。2.建議進一步檢查，在臨床治療之前抽血送檢内外源凝血因子。3.建議請相關科室會診。4.有必要可以考慮毒物檢測。
放下電話後我想患者中毒過程應該很隐秘，孕婦吃東西通常都是很小心的，問診可能沒啥收獲，看來等一下臨床就會送來檢測凝血因子的标本。萬萬沒想到的是在臨床醫生反複追問下，患者自訴入院前1周曾在當地市場購買3包老鼠藥并全部服用。
竟然是孕婦自行服用老鼠藥，我有些驚詫，背後原因我們無需探究，但是提醒我們檢驗工作者一定要用檢驗資料說話，不可憑空猜想，可以大膽假設但一定要謹慎認真的求證。最終臨床并未送檢凝血因子，結合目前市場流行鼠藥的情況，考慮為溴鼠靈中毒，治療上予輸新鮮冰凍血漿、注射維生素K1改善凝血功能等對症處理，患者凝血功能很快恢複正常，并帶藥出院。
溴鼠靈屬于第二代抗凝血殺鼠劑，一方面過抑制維生素K 環氧化物還原酶和維生素K 醌還原酶，抑制氫醌型維生素K 氧化成維生素K 2，3-環氧化物，減少維生素 K環氧化物還原為維生素K1，進而抑制維生素K 循環，阻斷翻譯後依賴維生素K 的凝血因子的γ羧化作用，幹擾肝髒對維生素K的利用，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成受阻[1]。
另一方面可以提高毛細血管通透性和脆性，使鼠出血緻死，對人體也有相似作用進而導緻凝血功能異常，實驗室結果表現為PT和APTT同時延長，治療上主要是補充維生素K1為主，需要注意的是溴鼠靈半衰期可長達2個月，故應服藥2-3個月或更久，期間注意監測凝血功能。
4.總結
這是個不複雜的案例，因為檢驗科和臨床的及時溝通和努力，讓患者後續的治療順暢很多，最後皆大歡喜。在實際工作中鼠藥中毒的誤診、漏診時有發生[2-3]，患者的治療過程頗費周折，例如本例患者在首診醫院未能即時發現病因，也經曆了轉院的波折。臨床醫生的思路往往是從臨床表現的宏觀出發，而檢驗科則是從實驗室資料的微觀出發，解釋出實驗資料升高降低的原由是我們的考慮方向。
是以對于鼠藥中毒等有着特殊實驗室結果的疾病，在診斷方面檢驗科比臨床醫生還有優勢，檢驗科若能發揮優勢，從實驗資料出發、抽絲剝繭，往往能幫助臨床補漏，甚至找出關鍵資訊，讓臨床醫生在迷茫中豁然開朗。重視對檢驗結果的解釋，讓檢驗結果真正幫助到臨床，才能讓彰顯檢驗的重要性，才有可能提高醫學檢驗在醫療行業中的地位。
參考文獻:
[1]伋祥,喬莉.長效抗凝血殺鼠劑中毒的研究進展[J/CD].中華危重症醫學雜志(電子版),2021,14(4):339-342.
[2]徐曜，林麗梅.溴鼠靈中毒誤診一例診治體會[J].海南醫學,2017,28(19):3254-3255.
[3]董建光,邱澤武,張鵬,等.急性重度溴鼠靈中毒糾誤挽治一例[J].臨床誤診誤治,2016,29(1):14-16.
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮