醫院這個項目一再降價，醫務人員有話要說

2022年春運尚未結束，核酸檢測陰性證明是多地返工、返校的通行證。在平日裡，不論是散發疫情後的全員核酸檢測，還是日常出差、旅行所需，做核酸已成為人們生活中的一部分。大規模、高頻率核酸檢測，是大陸「外防輸入、内防反彈」的關鍵。

新冠大流行的這兩年多，随着需求的不斷增大，核酸檢測價格越來越「親民」，從最初的260元每次，已經降到如今單采不到40元，混采不到10元。核酸檢測點越來越多，報告出具時間不斷縮短，服務時間也應群眾所需不斷拉長，一些公立醫院開啟了24小時核酸檢測服務模式。

「費用下調是利國利民的好事，核酸檢測價格‘親民’背後，蘊含着黨‘以人民為中心’的發展理念，展現了政府在疫情防控中的擔當作為。」一位國家醫保局相關負責人說。

在此背後，是政府主導下的多方讓利。2021年11月，國家醫保局部署第三輪全國聯調，要求各省降低公立醫院檢測價格，單人單檢每人份不超過40元，多人混檢每人份不超過10元。

硬币還有另一面。多名業内人士告訴健康界，按照目前核酸檢測價格，這一業務在醫院是「虧本的」。一線醫務人員拿着為數不多的補貼，在超常工作狀态下付出。即便如此，誤解時有發生。2022年春節前夕，一則「網民反映醫務人員做核酸有提成」的新聞，引發了不少核酸檢測一線醫務人員的憤慨。

核酸檢測價格的不斷下調，大大減輕了群眾的經濟負擔。然而在此背後，還有一些問題亟待關注。

怎麼就成了醫院的「虧本」業務？

目前，所有二級以上綜合醫院都應建有基因擴增（PCR）實驗室。這始于2020年4月26日，國家衛生健康委召開電視電話會議上提出：「所有縣區級以上疾控機構、二級以上綜合醫院在短時間内形成核酸檢測能力。」

「建一個PCR實驗室，買裝置需要花費100萬左右，建設裝修七、八十萬，這隻是固定投入。」河南一家地市級三甲醫院檢驗科主任張銘澤告訴健康界，除此之外，醫務人員每次進實驗室做核酸檢測，需要穿防護用品，以及用到試劑、耗材。

内蒙古自治區人民醫院總會計師劉宏偉告訴健康界，核酸檢測需要用到的試劑耗材有三種：采樣管、提取試劑、擴增試劑，三種試劑耗材納入國家醫保帶量采購後，價格下降到25元。除此之外，開展核酸檢測還有裝置購置、人力，以及隔離衣、防護服等一次性防護用品，和水電暖、房屋折舊等成本。

「如果政府不出資購買裝置，醫療機構做核酸肯定虧本。」劉宏偉表示，至于虧損程度如何，不能一概而論，得看醫院核酸檢測量。他指出，對于核酸檢測量非常大的大三甲醫院，會把固定資産成本攤薄，有可能将其覆寫掉；如果醫院核酸檢測量小，就有可能虧損，「基層醫院虧損的可能性大一些」。

張澤銘印證了這一說法。他告訴健康界，自己所在的醫院，疫情常态化期間，一天核酸檢測的平均量為幾百管，節假日的時候則會增到幾千管，每天需要1~3名檢驗人進到實驗室。

「每天的利潤還裹不住防護用品的支出，醫院是貼本營運的。」張澤銘說。

「在浙江，即便是政府給醫院購買裝置，按照現在的核酸檢測價格，醫院近乎沒有利潤。」浙江省台州醫院院長陳海嘯告訴健康界。他表示，如果不是出自一種對社會責任的擔當，以及這是一項必須要承擔的「政治任務」，醫院自身并沒有主動擴大開展核酸檢測的欲望。

陳海嘯認為，對于醫務人員而言，無論是在院外，還是在實驗室裡進行核酸檢測，工作環境都比較差，且有被感染的風險，有時候還需要連夜工作。是以，給予核酸檢測人員一定的績效激勵是理所應當的。

「但是績效和提成是兩個概念，不能混淆。公立醫院沒有提成之說，也不允許作任何項目的直接提成，僅通過工作量最展現勞動付出。」他強調。

感到委屈的醫務人員

一旦核酸檢測成了醫院的一項「虧本」業務，對于參與核酸檢測的醫務人員來講，将會産生直接影響。

比如績效獎金。張澤銘所在醫院在測算醫務人員核酸檢測績效獎金的時候，曾面臨兩種方案，第一種是收減支，也就是收入減去成本，然後乘以一個系數。但是經過實測，大多數時候核酸檢測收入是裹不住成本的，這一方式顯然不合理。

該醫院采取的是第二種方案，叫「來料加工」，也就是說，耗材試劑成本完全由醫院承擔，檢驗科隻承擔核酸檢測任務，醫院根據任務量給其補助，「每進一次實驗室每人補助50~100元」。

承擔了核酸檢測工作，日常業務自然就做的少些。張澤銘表示，科室為了鼓勵大家願意進實驗室做核酸，科室績效正常發放。

「然而，總體算下來，科室成員的績效是低于疫情之前的。疫情後，醫院和科室的業務量和收入都降低了，大河無水小河幹，而且醫院給予了檢驗科一定核酸檢測補貼，自然難以傾斜更多績效。」張澤銘說。

「檢驗人的工作成本、人力付出，與收費價格完全不比對。」河北一家省級三甲醫院檢驗科主任王晟對健康界介紹，在他所在的醫院，檢驗科人員本來就不多，普通的檢驗工作絲毫沒有減少，開展核酸檢測需要特殊資質和上崗資格，核酸檢測的急診服務和普通項目的急診服務又無法合并進行。

檢驗人工作量在持續增加，但是補貼和績效并未随之增加。「疫情持續兩年下來，檢驗人員生理和心理都面臨着巨大的考驗。」王晟說。

張澤銘所在的醫院檢驗科有20餘名從業人員，平日裡可以維持正常的運轉。但是疫情期間，醫療機構除了做本院職工、入院患者陪護人員的核酸檢測外，還有大量願檢盡檢者。

核酸檢測量大大增加之後，不僅影響了正常的檢驗工作，還直接幹擾了醫療秩序。

「沒疫情的時候吃不飽，有疫情的時候直接亂套了——它本來是一輛小小的拖車，突然給裝滿一車石頭。」張澤銘說，有疫情時得承受雙倍工作量，值班人員還要經常去接電話，「如嫌核酸檢測結果出得慢的投訴電話」。

張澤銘表示，科室的值班電話，平時是和臨床科室報檢驗結果、溝通用的，但是在疫情期間，每天大量的院外電話打進來，一個接一個來咨詢出報告時間，牽扯了檢驗科大量的精力去處理。

不被了解的工作品質

讓檢驗科的醫務人員感到委屈的，除了勞動價值得不到展現外，還有人們對于核酸檢測工作專業性的不了解，他們覺得自己的作為「被庸俗化」了。

「核酸檢測涉及多個環節，是靈敏、精密且操作步驟繁瑣的實驗，但被庸俗化了。」王晟介紹，普通百姓認為咽拭子采集就是核酸檢測，但很少了解到檢驗人在核酸檢測實驗室中的工作過程。

「很多人以為，将核酸檢測樣本放在儀器上，很快就能出結果了。」張澤銘說，實際上，許多環節需要檢測人員在三級防護裝備下，在負壓環境裡，手工完成各項精細操作。任何一個步驟的微小失誤，均會導緻實驗失敗，影響結果報告時間。

前線的人做完咽拭子、鼻拭子樣本采集後，中間經過轉運送到檢驗科。之後，他們要對三層包裝依次進行酒精噴灑消毒，再逐一拆開密封袋、取出樣本，接着進行整理排序，然後進行資訊的錄入工作。

接下來就是加樣工作。「一個個擰蓋、吸樣、加樣，再擰上蓋，檢測人員的手部肌肉始終保持緊張狀态。」張澤銘說，一個都不能錯，一個也不能漏，還要避免交叉污染。

與此同時，在另一獨立、隔絕樣本污染的潔淨區域，檢測人員需要進行後續擴增檢測所用到的試劑配制工作。配制後的試劑還需手工分液至96孔擴增闆，最後将每個樣本提取後的核酸轉移至擴增體系中。

「整個過程是全手工分裝，移液量為微更新别，操作過程要求快、準、穩，還要保證零污染。」複旦大學附屬中山醫院檢驗科楊轶慧在其文章中介紹。

接着是擴增環節，這個過程需要約2小時，儀器一旦啟動擴增程式，不能中途添加新的樣本。「這也是為什麼核酸檢測不能做到随到随做的原因之一。如果碰到儀器故障或某些特殊情況，一批次91管樣本要全部回到核酸抽提步驟，重新開始。」楊轶慧說。

之後，檢測人員需要對儀器生成的反應曲線進行專業的分析和判讀：基線設定、陰陽性質控的判斷、逐一檢視每一個樣本的反應曲線、原始資料分析、判讀結果是否真實可靠，檢測人員均需确認無誤。經過這一系列專業的操作，方可将結果釋出。至此，單批次（91個樣本+5個陰性/陽性質控品）樣本，經數小時的檢測後,初步完畢。

「前期準備工作需要0.5小時，核酸提取大約0.5~1小時，擴增是固定2個小時，之後還要進行結果分析。全程算下來，需要3~4個小時。如果發現假陽性需要複核，時間更長。」張澤銘說。

「如此，如果一再要求縮短報告出具時間，催報告、催出具結果，将違背科學原則，可能引發某些檢測方法在實驗室的濫用，給疫情防控帶來隐患。」王晟告訴健康界。

一再降價，誰來承擔成本？

2020年初，各地新冠病毒核酸檢測試劑盒供不應求，核酸檢測價格曾一度達到每人份260元。全家做、多次做，累積下來是一筆不小的開支。

為将檢測篩查的支出控制在可承受水準，國家醫保局先後啟動三輪全國聯調，指導各地降低核酸檢測價格。截至目前，全國省份已經先後将單人單檢價格降至每人份40元以下（含40元），混檢價格降至每人份10元以下（含10元）。

不可否認的是，核酸檢測價格不斷下調，大大減輕了群眾經濟負擔。然而，在張澤銘看來，核酸檢測降價是一把雙刃劍，挫傷醫務人員的積極性。他分析，在利潤空間被壓得非常低的情況下，醫務人員的人力成本容易被壓縮，工作得不到相應回報，如果再加上工作強度增加，長時間高負荷運轉，就容易出現職業倦怠。

「不能忽略醫務人員的身心損耗，也需要給予他們合理的報酬。」他分析，假如今後疫情一直持續，醫院核酸檢測将成為像血正常一樣的尋常項目。長此以往，醫務人員有可能不堪重負。

「就像氣球一樣，被壓到一定程度會爆炸的，最終受損的還是百姓。」張澤銘說。

再者，核酸檢測專用試劑盒被納入集采後，幾輪價格談判下來，廠家的利潤空間也變得很小了。

「如果脫離了價值規律無限度降價，就難以保證品質上不存在風險，進而影響核酸檢測準确性。」張澤銘舉了個例子——肉夾馍15元一個的時候，放的是真材實料的精肉。當價格被要求降到5元、3元，甚至1元一個的時候，還能保證放好肉嗎？

「總之，要看到核酸檢測一再降價後的風險點所在，将價格控制在一個合理的區間，不能無限度地一降再降。」張澤銘建議，不能一再要求醫療機構降價，而是要給予一線抗疫醫務人員更多的愛護。

不掙錢的業務怎麼發績效？

對于核酸檢測這樣具有社會效益，但是缺少經濟效益的業務，醫院應當如何給醫務人員發放績效？

「不能說核酸檢測不掙錢，就不給檢驗科發績效，或者績效變少了。」劉宏偉告訴健康界，在内蒙古自治區人民醫院，核酸檢測工作和别的工作一樣，按照項目的難易程度、風險程度，以及工作量計算工分，并根據分值發放相應的績效。

追求醫院整體績效的提升，是醫院的戰略目标。劉宏偉表示，醫院在做營運管理的時候，需要做好醫院的整體績效和部門績效之間的平衡。在追求整體績效提升的時候，需要考慮一些部門的特殊情況，對這些科室進行人為地傾斜，「不然的話，急診科、ICU、兒科、感染科、血液科等是留不住人的」。

「因為醫院的發展，也要和國家的政策方向相比對，進而承擔相應的公共事業職能。」他表示，是以，醫院的績效配置設定需要适度向社會效益高、但是「不掙錢」的科室、業務傾斜。他建議，醫院按照「限制理論」做整體績效方案的架構，指引醫院在大的戰略目标下發展。但是具體到個别科室的時候，需要通過二次配置設定進行人為地平衡。

（應采訪對象要求，文中張銘澤、王晟為化名）

來源｜健康界

來源｜劉文陽