作者 | 张巧云
单位 | 柳州市工人医院检验科
1.前言
在医院工作每天都会遇到各种形形色色的人，医生有时候不止要看病还要做能“断案”的福尔摩斯。每位临床医生和我们检验医师一样，都要面临独立值班的考验，而夜班期间收治一个凝血功能紊乱的孕妇绝对是件让人头疼不少的事情，这时候就到了检验科发挥真正才华的时候了。接下来就和大家分享这样的一个发生在夜班的案例。
2.案例经过
患者，女性，33岁，以“停经20周1天，摔伤2天”，由下级医院急诊转入我院（2021-10-23）。
患者孕3产0，人流1次，自然流产1次。患者本次为自然受孕，孕期产检均正常。孕妇2天前不慎摔伤致臀部着地、右踝扭伤，昨晨家属发现床单上有血迹，具体量不详，无其他不适，遂就诊XX县人民医院，查凝血功能异常，经其院内会诊，考虑凝血功能异常（DIC），建议转上级医院。我院急诊拟“妊娠合并凝血功能异常(DIC？胎盘早剥？)”收住入产科病房。
对于孕妇孕期凝血功能异常，产科医生是会高度警惕的，当晚患者标本尚未送到检验科，临床医生就打电话交代该患者的凝血功能要尽快检测，并强调3P试验也要快。放下电话后，我心想“看来又遇到一个产科DIC的患者”。患者的主要检查结果如下：（补肝功结果）
3.案例分析
标本送到检验科后我就立刻离心、检测，患者FIB:5.68g/L,DD:1.27mg/L,FDP:3.1ug/mL，PLT：299×109/L，WBC:10.90×109/L，查看病历该孕妇无下腹胀痛，无阴道流血流液，无头晕头痛，无心慌胸闷，无恶心呕吐及其他不适，根据DIC的诊断标准基本可以排除DIC。
不是DIC，那是什么？估计经验丰富的大家此刻已经猜到答案了，先来看看我的分析：1.患者产检正常，首次发现凝血功能异常，基本可排除先天性的凝血因子缺乏的疾病。2.导致PT和APTT同时延长的常见原因有肝功受损和继发性vitK缺乏等，这些病变均可导致多个凝血因子合成障碍从而引起外源和内源途径凝血时间延长。患者肝功正常，产检以来也未发现其他异常结果，可以排除前者。
继发性vitK缺乏最常见的原因有：口服华法林抗凝药、长期服用某些广谱抗生素、肠道疾病、长期肠外营养、服用某些中成药、鼠药中毒，该患者无任何器质性疾病，未服用任何抗凝药物（患者为孕妇基本可排除口服华法林的可能，因为孕妇抗凝通常会选用低分子肝素）、中药及抗生素，孕期正常饮食，前期产检均正常，只剩鼠药中毒不能排除。
3.体内有某些抗凝物质，一般常见于一些有手术史、输血史、自身免疫疾病等，该患者无任何相关病史，且同时引起PT和APTT延长的抗凝物质比较罕见。综合分析后推测最大可能就是不小心吃了含有老鼠药的食物。
接下来我们主动联系临床并告知：1.该患者可能与抗凝血老鼠药中毒有关，建议详细询问病史，一定要注意吃过什么特殊的食物，家里周围有无鼠药投放等。2.建议进一步检查，在临床治疗之前抽血送检内外源凝血因子。3.建议请相关科室会诊。4.有必要可以考虑毒物检测。
放下电话后我想患者中毒过程应该很隐秘，孕妇吃东西通常都是很小心的，问诊可能没啥收获，看来等一下临床就会送来检测凝血因子的标本。万万没想到的是在临床医生反复追问下，患者自诉入院前1周曾在当地市场购买3包老鼠药并全部服用。
竟然是孕妇自行服用老鼠药，我有些惊诧，背后原因我们无需探究，但是提醒我们检验工作者一定要用检验数据说话，不可凭空猜想，可以大胆假设但一定要谨慎认真的求证。最终临床并未送检凝血因子，结合目前市场流行鼠药的情况，考虑为溴鼠灵中毒，治疗上予输新鲜冰冻血浆、注射维生素K1改善凝血功能等对症处理，患者凝血功能很快恢复正常，并带药出院。
溴鼠灵属于第二代抗凝血杀鼠剂，一方面过抑制维生素K 环氧化物还原酶和维生素K 醌还原酶，抑制氢醌型维生素K 氧化成维生素K 2，3-环氧化物，减少维生素 K环氧化物还原为维生素K1，从而抑制维生素K 循环，阻断翻译后依赖维生素K 的凝血因子的γ羧化作用，干扰肝脏对维生素K的利用，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成受阻[1]。
另一方面可以提高毛细血管通透性和脆性，使鼠出血致死，对人体也有相似作用从而导致凝血功能异常，实验室结果表现为PT和APTT同时延长，治疗上主要是补充维生素K1为主，需要注意的是溴鼠灵半衰期可长达2个月，故应服药2-3个月或更久，期间注意监测凝血功能。
4.总结
这是个不复杂的案例，因为检验科和临床的及时沟通和努力，让患者后续的治疗顺畅很多，最后皆大欢喜。在实际工作中鼠药中毒的误诊、漏诊时有发生[2-3]，患者的治疗过程颇费周折，例如本例患者在首诊医院未能即时发现病因，也经历了转院的波折。临床医生的思路往往是从临床表现的宏观出发，而检验科则是从实验室数据的微观出发，解释出实验数据升高降低的原由是我们的考虑方向。
所以对于鼠药中毒等有着特殊实验室结果的疾病，在诊断方面检验科比临床医生还有优势，检验科若能发挥优势，从实验数据出发、抽丝剥茧，往往能帮助临床补漏，甚至找出关键信息，让临床医生在迷茫中豁然开朗。重视对检验结果的解释，让检验结果真正帮助到临床，才能让彰显检验的重要性，才有可能提高医学检验在医疗行业中的地位。
参考文献:
[1]伋祥,乔莉.长效抗凝血杀鼠剂中毒的研究进展[J/CD].中华危重症医学杂志(电子版),2021,14(4):339-342.
[2]徐曜，林丽梅.溴鼠灵中毒误诊一例诊治体会[J].海南医学,2017,28(19):3254-3255.
[3]董建光,邱泽武,张鹏,等.急性重度溴鼠灵中毒纠误挽治一例[J].临床误诊误治,2016,29(1):14-16.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼