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一文帶你走進2024 CSCO指南會
撰文 | 蒲玥
2024年4月26日至27日，在濟南召開的中國臨床惡性良性腫瘤學會（CSCO）指南會上，來自全國各地的惡性良性腫瘤領域的專家、學者們齊聚一堂，就《CSCO乳腺癌診療指南2024版》（以下簡稱《指南》）進行了激烈的分享欲探讨。
會後，為了讓更多未能參會的惡性良性腫瘤同仁也能共享大會的精華内容，醫學界“執筆者說”欄目也有幸邀請到複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院張劍教授和廣東省人民醫院王坤教授針對2024版《指南》中的更新要點進行了詳細内容的采訪，特此整理訪談内容，以飨讀者。
乳腺癌診療現況和《指南》特色
乳腺癌是女性最常見的惡性惡性良性腫瘤之一，晚期因癌細胞發生遠處轉移，往往出現多器官病變，直接威脅患者生命。
而大陸乳腺癌新發病例數已達到42萬例，并且呈逐年上升趨勢。乳腺癌的診療無疑面對嚴峻挑戰。
談及大陸目前乳腺癌診療現況，張劍教授認為：“大陸乳腺癌的發病具有其重要的特點，即發病年齡早，絕經前發病患者居多。縱向而言，得益于相關政策的普惠性、相關診療指南的不斷的更新以及醫生患者對于全面普及‘早診早治’的共同努力，整體人群的乳腺癌根治率越來越高。并且随着新的治療政策和方法的普及、新輔助理念的更新以及越來越多循證醫學證據充分的新藥物的加入，晚期乳腺癌的患者生存率也大大提升，甚至存在潛在治愈可能。目前國内乳腺癌整體治療水準已媲美歐美，也期待未來中國原創的臨床研究能夠進入指南推薦，最終為更多患者的獲益帶來新契機。”
同時，相較于國外的指南，張劍教授也總結了《指南》的特色：
- 中國特色：自2017年首版《CSCO乳腺癌診療指南》釋出至今已有六載，在這一過程中，專家組向歐美權威指南學習的過程中，也立足國内的實際情況，融入了中國智慧與創新，展現了中國特色。
- 實用口袋書：針對具體情況，推薦使用不同的輔助治療方案，并且采用表格的形式呈現，使得實踐工作者在實際工作過程中更友善采納和引用。以口袋書的形式出版，在基層工作的專家當中十分受歡迎。
- 先進性與可及性并存：CSCO指南堅持基于最新的循證醫學證據制定診療建議，也納入專家學者們的觀點，在相應的推薦等級有相應的考量，同時也兼顧治療藥品在國内的可及性，針對欠缺可獲得性的治療方案給予相應的調整。如果藥物的臨床資料已在權威學術會議中進行過報道，但仍未在國内獲批，CSCO指南則會以文字的形式進行闡述，讓專家與患者更加容易了解和采納。
- 本土化：CSCO指南專家組也格外關注中國本土研究。張劍教授提及一項由中國人民解放軍總醫院江澤飛教授團隊牽頭開展的III期TORCHLIGHT臨床研究，探索特瑞普利單抗聯合白蛋白結合型紫杉醇（nab-P）一線治療轉移性或複發性三陰性乳腺癌（TNBC）的療效和安全性，特瑞普利單抗聯合nab-P用于PD-L1陽性（CPS≥1）的初治轉移或複發轉移性TNBC治療的新适應證也有望于今年獲批。同時，在還未有針對晚期TNBC的準許藥物的當下，國内臨床研究的資料就尤為寶貴，進而可實作在一定條件範圍内的合理應用。
《指南》的更新要點
現在CSCO指南保持着一年更新一次的節奏，每年都會召開指南會對各地專家學者們進行宣講。張劍教授也就2024年《指南》的更新進行了介紹和觀點分享：
- 首先，針對HER2陽性早期乳腺癌，曲帕雙靶聯合紫杉類（THP）四周期治療方案的推薦級别有所下降，但根據PHILA試驗出色的研究結果将曲妥珠單抗聯合吡咯替尼及紫杉類（TH+吡咯替尼）調整為I級推薦方案，證據類别為1A。新ADC藥物T-DXd由于在國内的藥物可及性的提高，成為曲妥珠單抗治療失敗患者，繼卡培他濱+吡咯替尼之後的一種重要選擇，使其打破T-DM1成為HER2陽性晚期乳腺癌二線治療唯一I級推薦的ADC藥物（證據類别為1A）。
- 其次，針對激素受體（HR）陽性乳腺癌，新版《指南》更新主要集中在CDK4/6抑制劑聯合治療上。在各分層中的I級推薦當中基本納入了全部的CDK4/6抑制劑，并且不再做單獨的藥物區分，這樣的更新主要基于四款CDK4/6抑制劑一系列臨床研究資料，例如MONALEESA、MONARCH、PALOMA、DAWNA研究的優勢。此外，盡管不同CDK4/6抑制劑聯合治療有證據級别的差異，彼此之間治療效果差異不顯著，但給予相同等級推薦，也為臨床醫生在實際診療過程中提供了更加落地的指導意見。
- 同時，針對TNBC患者，最大的亮點是獨立開辟了免疫治療章節，TP-AC序貫治療聯合免疫治療對早期患者效果顯著，同時免疫治療聯合化療也顯著延長了晚期TNBC患者生存期。
- 最後，本次《指南》更新也重視HER2低表達人群的識别，将HER2低表達作為一個獨立章節進行闡述，進一步凸顯了T-DXd在HER2低表達晚期乳腺癌中的治療地位。
針對《指南》新輔助治療領域的重磅更新，王坤教授帶來了更為詳細講解：
- 《指南》強調了使用6個周期的THP（多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）方案的重要性（I級推薦，2A類證據）。基于NeoSphere和PHEDRA研究，雙靶治療已經成為現有可及的方案，不再推薦單靶聯合方案。新版《指南》推薦6個周期THP方案全部在新輔助階段完成，對于那些不能耐受TCHP或身體狀況不佳的患者，這一方案也被列為I級推薦。
- 其次，新版指南強調了皮下制劑的運用可以替代傳統的靜脈注射，特别是曲妥珠單抗或帕妥珠單抗可以運用國内已經上市的同類的生物類素或者皮下制劑。
- 針對TNBC，新輔助化療加免疫治療的應用範圍更廣，并且處于越發重要的地位。一類是經典的TP-AC聯合帕博利珠單抗（1A），來自KEYNOTE-522研究。另一類是TP+PD-1抑制劑（1A），來自cTRIO研究。
- 針對HR陽性、HER2陰性的乳腺癌，新輔助内分泌治療除了傳統的無法耐受化療或者暫時無法手術的患者外，還納入新的人群，即對新輔助化療不敏感的HR陽性乳腺癌患者。此類患者能給予新輔助的芳香化酶抑制劑（AI）或者AI聯合CDK4/6抑制劑的治療。需要注意的是，基于MonarchE和NATALEE兩項研究資料，對于中危或高危的HR陽性乳腺癌患者，在傳統内分泌治療基礎上添加CDK4/6抑制劑可以進一步降低複發和轉移風險，兩者的風險降低幅度大約為25%。是以，對于這一類患者，在新輔助治療階段可考慮使用新輔助内分泌治療聯合CDK4/6抑制劑的方案。
乳腺癌的新輔助治療：熱點與難點
新輔助治療是目前HER2陽性或局部晚期TNBC的重要治療政策，其在改善患者疾病緩解和惡性良性腫瘤退縮情況中的效果已經獲得了臨床的公認。在新輔助治療後，患者通過手術切除進行病理評估，其中實作病理完全緩解（pCR）的患者預後普遍較好，而未達pCR的患者，則需要在後續的輔助治療中進行強化治療。
針對目前乳腺癌新輔助治療的熱點和未來探索方向，王坤教授分享到：“目前，新輔助治療HER2陽性或局部晚期TNBC患者pCR率可達65%左右，意味着這兩類乳腺癌患者能從新輔助治療中越來越獲益。而目前治療政策的難點在于，如何在保證療效的前提下，降低藥物的毒副作用，減少患者的不良反應，同時通過使用更加精準的靶向治療、減少化療或用更簡單的靶向治療比如皮下制劑等方式，讓患者在更為舒服的情況下達到同樣的效果，這些都是未來的發展方向。
對于TNBC患者，經典新輔助治療方案為4個周期化療聯合免疫治療，那麼未來能否僅通過2個周期化療聯合免疫治療也能達到同樣的效果，這也是可探索的方向。
新輔助治療後，患者通過手術切除進行病理評估，其中實作pCR的患者預後普遍較好，可達到降期，降低患者的不良反應，提高療效；而未達pCR的患者，後面采用升階期的治療，給予新的靶向治療或者新的藥物來達到提高療效的目的，這也是今後的兩大探索方向。”
2024年CSCO指南會已落下帷幕，但大陸惡性良性腫瘤診療的發展将永遠在路上。醫學界也将與廣大同道一起，共同緻力于醫學發展進步，見證中國惡性良性腫瘤治療的廣闊未來。
專家簡介
張劍 教授
- 複旦大學附屬醫院惡性良性腫瘤内科主任醫師、博導、一期臨床研究病房醫療主任
- 複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院福建醫院臨床研究中心主任/惡性良性腫瘤内科常務副主任
- 中國老年保健協會惡性良性腫瘤防治與臨床研究專業委員會主委
- 長江學術帶乳腺聯盟YBCSG主委
- 上海市抗癌協會惡性良性腫瘤藥物臨床研究專業委員會候任主委
- 中國抗癌協會乳腺癌專業委員常委
- 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會青委會副召集人
- 中國研究型醫院協會乳腺專業委員會青委會副主委
- 上海市抗癌協會惡性良性腫瘤心髒病學專業委員會副主委
- CSCO惡性良性腫瘤支援與康複治療專家委員會常委
- 中國康複醫學會惡性良性腫瘤康複專業委員會常委
- CSCO青年專家委員會常委
- CSCO乳腺癌專家委員會委員
- 中國抗癌協會惡性良性腫瘤臨床研究管理學專業委員會委員
- 上海“醫苑新星”傑青人才獲得者
- 國際食品藥品監督管理總局CDE首批化藥臨床兼職審評員
- 獲2023十大醫學先鋒專家、2023“人民好醫生”傑出貢獻獎
專家簡介
王坤 教授
- 廣東省人民醫院惡性良性腫瘤醫院副院長
- 博士研究所學生導師
- CSCO理事，乳腺癌專委會常委
- 2019年國之名醫獲得者
- 2021年NeoCART研究入選美國NCNN乳腺癌指南
- 2023年人民好醫生-乳腺癌領域接觸貢獻獎獲得者
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責任編輯：Sheep
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