金融監管總局重磅釋出！

為防範化解保險欺詐風險，保護保險消費者合法權益，推進保險業高品質發展，金融監管總局起草了《反保險欺詐工作辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《辦法》），并面向社會公開征求意見。

《辦法》共6章、37條，主要内容包括：一是明确反欺詐工作目标是建立“監管引領、機構為主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業欺詐風險防範化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。二是明确反欺詐監管職責，規定金融監管總局及其派出機構應定期對保險機構欺詐風險管理體系的健全性和有效性進行檢查和評價，對相關行業組織反欺詐工作進行指導。三是明確定險機構反欺詐職責任務，從組織架構、内部控制、風險識别與處置、資訊系統和資料管理、宣傳教育等方面予以規範。對政策性保險欺詐風險管理提出特别要求。四是明确相關行業組織反欺詐職責分工，規定大資料反欺詐基本流程和各參與主體職責。五是明确反欺詐對外協作要求，規定與公安司法機關、相關行政主管部門以及地方政府職能部門在行刑銜接、聯合執法、資訊共享等方面加強合作。

下一步，金融監管總局将根據公開征求意見情況，進一步修改完善《辦法》并适時釋出實施。

反保險欺詐工作辦法（征求意見稿）

第一章 總則

第一條（立法目的）為防範和化解保險欺詐風險，提升保險行業全面風險管理能力，保護保險活動當事人合法權益，維護市場秩序，促進行業高品質發展，根據《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國刑法》等法律法規，結合行業發展現狀，制定本辦法。

第二條（保險欺詐定義）本辦法所稱保險欺詐（以下簡稱欺詐）是指利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括故意虛構保險标的，騙取保險金；編造未曾發生的保險事故、編造虛假的事故原因或者誇大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

本辦法所稱保險欺詐風險（以下簡稱欺詐風險）是指欺詐實施者進行欺詐活動，給保險活動當事人及社會公衆造成經濟損失或其他損害的風險。

第三條（目标任務）反欺詐工作目标是建立“監管引領、機構為主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業欺詐風險防範化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。

第四條（工作流程）保險機構應建立全流程欺詐風險管理體系，逐漸健全事前多方預警、事中智能管控、事後回溯管理的工作流程。

行業組織應按照職責分工充分發揮大資料和行業聯防在打擊欺詐違法犯罪中的作用，健全行業欺詐風險監測、預警、處置流程，為監管部門、公安司法機關和保險機構反欺詐工作提供支援。

第五條（網絡資料安全）保險機構和行業組織應按照職責分工統籌網絡安全、資料安全與創新發展，依法履行安全保護義務，完善管理制度，加強網絡安全和資料安全防護，保障必要的人員和資源投入，采取網絡安全、資料安全管理和技術措施，確定反欺詐資訊系統安全可控運作。

第六條（消費者權益保護）保險機構應将消費者權益保護作為反欺詐工作的出發點和落腳點，不斷提升保險服務質效，引導保險中介機構、第三方外包服務商、消費者等依法合規、誠實守信參與保險活動，營造良好保險市場秩序，切實保護消費者合法權益。

第二章 反欺詐監督管理

第七條（監管部門）國家金融監督管理總局（以下簡稱金融監管總局）及其派出機構（以下簡稱派出機構）依法對欺詐風險管理工作實施監管。

第八條（頂層設計）金融監管總局及其派出機構應建立反欺詐監管架構，健全反欺詐監管制度，加強對保險機構和行業組織反欺詐工作指導，推動與公安司法機關、相關行業主管部門及地方政府職能部門的溝通協作和資訊交流，加強反欺詐跨境合作。

第九條（對機構監管職責）金融監管總局及其派出機構應指導保險機構開展以下工作：

（一）建立健全欺詐風險管理體系；

（二）防範和應對欺詐風險；

（三）參與反欺詐行業協作；

（四）開展反欺詐宣傳教育。

第十條（監管評價）金融監管總局及其派出機構定期對保險機構欺詐風險管理體系的健全性和有效性進行檢查和評價，主要包括：

（一）對反欺詐監管規定的執行情況；

（二）内部欺詐風險管理制度的制定情況；

（三）欺詐風險管理組織架構的建立和人員履職情況；

（四）欺詐風險管理流程的完備性、可操作性和運作情況；

（五）反欺詐資訊系統的建設和運作情況；

（六）反欺詐協作情況；

（七）欺詐風險和案件處置情況；

（八）反欺詐教育訓練和宣傳教育情況；

（九）網絡安全、資料安全和個人資訊保護情況。

第十一條（監管措施和行政處罰）金融監管總局及其派出機構通過監管評價、風險提示、通報、約談等方式對保險機構欺詐風險管理進行持續性監管。保險機構違反本辦法規定，造成不良後果的，由金融監管總局及其派出機構依據《中華人民共和國保險法》等法律法規采取監管措施或者予以行政處罰。

第十二條（對行業組織的指導）金融監管總局應指導中國銀行保險資訊技術管理有限公司（以下簡稱銀保信公司）、中國保險行業協會、中國保險學會等行業組織深入開展行業合作，建構行業内外資料共享和欺詐風險資訊互通機制，強化風險處置協作，聯合開展打擊欺詐的行業行動，組織反欺詐宣傳教育，深化理論研究和學術交流，協同推進反欺詐工作。

派出機構應指導地方保險行業協會、保險機構及其分支機構根據實際情況健全反欺詐組織，可設立或與公安機關共同成立反欺詐中心、反欺詐辦公室等。

第三章 保險機構欺詐風險管理

第十三條（主體責任）保險機構應承擔欺詐風險管理的主體責任，建立健全欺詐風險管理制度和機制，規範操作流程，完善資訊系統，穩妥處置欺詐風險，加強行業協作，開展反欺詐交流教育訓練、宣傳教育，履行報告義務。

第十四條（欺詐風險管理體系）保險機構欺詐風險管理體系應包括以下基本要素：

（一）董事會、監事會（監事）或履行監事會職責的專業委員會、管理層的有效監督和管理；

（二）與業務性質、規模和風險特征相适應的制度機制；

（三）欺詐風險管理組織架構和流程設定；

（四）職責、權限劃分和考核問責機制；

（五）欺詐風險識别、計量、評估、監測和處置程式；

（六）内部控制和監督機制；

（七）欺詐風險管理資訊系統；

（九）反欺詐教育訓練和人才隊伍建設；

（十）反欺詐宣傳教育；

（十一）反欺詐協作機制參與與配合；

（十二）誠實守信和合規文化建設。

第十五條（年度報告）保險機構應在綜合考慮業務發展、技術更新及市場變化等因素的基礎上定期對欺詐風險管理體系有效性進行評價，并根據評價結果判斷相關政策、制度和程式是否需要更新和修訂。

保險機構應當于每年一季度向金融監管總局或其派出機構報送上一年度欺詐風險管理體系有效性評價報告。保險機構省級分支機構按照屬地派出機構的要求報送欺詐風險管理體系有效性評價報告。

第十六條（組織架構）保險機構應制定欺詐風險管理制度，明确董事會、監事會（監事）或履行監事會職責的專業委員會、管理層、欺詐風險管理負責人和反欺詐職能部門在欺詐風險管理中的作用、職責及報告路徑，規範操作流程，嚴格考核、問責制度執行。

第十七條（内部控制）保險機構應合理确定各項業務活動和管理活動的欺詐風險控制點，明确欺詐風險管理相關事項的稽核部門和審批權限，執行标準統一的業務流程和管理流程，将欺詐風險管控覆寫到各關鍵業務單元，強化承保端和理賠端風險資訊核驗，提升理賠質效。

保險機構應加強誠信教育與誠信文化建設，健全人員選任和在崗履職檢查機制,加強員工行為管理，開展從業人員異常行為排查，嚴防内部人員欺詐。

保險機構應審慎選擇保險中介業務合作對象或與業務相關的外包服務商，加強反欺詐監督。

第十八條（風險識别、評估、處置）保險機構應建立欺詐風險識别機制，對關鍵業務單元面臨的欺詐風險及風險發生的可能性和危害程度進行評估，選擇合适的風險處置政策和工具，控制事件發展态勢、彌補資産損失，妥善化解風險。

第十九條（資訊系統和資料管理）保險機構應建立反欺詐風險管理資訊系統或将現有資訊系統嵌入相關功能，做好業務要素資料内部标準與行業标準銜接，確定欺詐風險管理相關資料的真實、完整、準确、規範。

保險機構應依法處理和使用消費者個人資訊和行業資料資訊，保證資料安全性和完備性。

第二十條（宣傳教育）保險機構應将反欺詐宣傳教育納入消費者日常教育與集中教育活動，建立多元化反欺詐宣傳教育管道，通過官方網站、移動網際網路應用程式、營業場所等開展反欺詐宣傳，提高消費者對欺詐的認識，增強消費者防範欺詐的意識和能力。

第二十一條（案件線索處置）保險機構發現欺詐線索可能涉及其他機構的，應報請銀保信公司或地方保險行業協會和反欺詐組織對欺詐線索進行核查與串并。

保險機構應建立健全欺詐線索協查機制，積極配合行業組織開展線索串并、風險排查、案件處置等工作。

保險機構應建立激勵機制，對在舉報、調查、打擊欺詐違法犯罪中成效突出的機關和人員進行表彰獎勵。

第二十二條（政策性保險）保險機構開展農業保險、首台（套）重大技術裝備保險、新材料首批次應用保險等由财政部門給予保險費補貼的險種，應單獨就欺詐風險開展持續性評估，并根據結果合理制定欺詐風險管理措施。

保險機構應加強對協助辦理業務機構的監督，不得以虛假理賠、虛列費用、虛假退保或者截留、挪用保險金、挪用經營經費等方式沖銷投保人應繳的保險費或者财政給予的保險費補貼。禁止任何機關和個人挪用、截留、侵占保險機構應賠償被保險人的保險金。

第二十三條（及時理賠）保險機構收到投保人、被保險人或者受益人的理賠或者給付保險金的請求後，應依照法律法規和合同約定及時作出處理，沒有确鑿證據或線索的，不得以涉嫌欺詐為借口拖延理賠、無理拒賠。

第四章 反欺詐行業協作

第二十四條（中國保險行業協會職責）中國保險行業協會應在金融監管總局指導下發揮行業自律和協調推動作用，承擔以下職責：

（一）建立反欺詐聯席會議制度，定期召開聯席會議協調推動行業反欺詐工作；

（二）建立反欺詐專業人才庫和案例庫，組織開展反欺詐交流教育訓練；

（三）組織開展反欺詐專題教育和公益宣傳活動；

（四）加強與其他行業、自律組織或國際反欺詐組織的交流合作；

（五）組織開展反欺詐課題研究；

（六）每年一季度向金融監管總局書面報告上一年度反欺詐工作情況；

（七）其他應承擔的反欺詐工作。

第二十五條（大資料反欺詐）銀保信公司等應在金融監管總局及其派出機構指導下充分發揮大資料平台集中管理優勢，探索建立多險種的行業反欺詐資訊平台、反欺詐情報中心等基礎設施對行業欺詐風險進行監測分析，定期對欺詐可疑資料進行集中篩查，對發現的案件線索交由地方保險行業協會和反欺詐組織、保險機構進行核查。涉嫌犯罪的，及時向公安機關報案。

派出機構、地方保險行業協會和反欺詐組織可參照上述模式組織開展轄内大資料反欺詐工作。

第二十六條（地方保險行業協會和反欺詐組織職責）地方保險行業協會和反欺詐組織應在派出機構指導下秉承“服務、溝通、協調、自律”的工作方針，承擔以下職責：

（一）建立轄内反欺詐合作機制；

（二）釋出轄内欺詐風險提示、警示，探索建立轄内欺詐風險名額體系；

（三）組織協調轄内保險機構配合銀保信公司開展欺詐案件線索排查、串并工作，完善案件調查、移交立案、證據調取等相關機制；

（四）探索建立地方反欺詐資訊平台，為轄内欺詐風險分析與預警提供資訊資料支援，針對區域性欺詐線索組織開展聯合篩查、研判，配合公安機關打擊工作；

（五）加強與其他主管部門或自律組織的反欺詐合作與協調，加強資料和資訊共享，為反欺詐工作提供便利；

（六）組織開展轄内反欺詐專題教育和公益宣傳活動；

（七）建立轄内反欺詐專業人才庫和案例庫，組織開展反欺詐交流教育訓練，推動欺詐風險理論研究；

（八）每年一季度向屬地派出機構書面報告上一年度反欺詐工作情況；

（九）其他應承擔的反欺詐工作。

第二十七條（資訊保護）銀保信公司、地方保險行業協會和反欺詐組織、保險機構等應嚴格遵守個人資訊保護法律法規，加強個人資訊全生命周期管理，建立資訊收集、存儲、使用、加工、傳輸、提供、删除等制度機制，明确資訊使用用途和資訊處理權責，嚴格管控資訊使用的範圍和權限。未經資訊主體授權或法律法規許可，任何機構不得以書面形式、口頭形式或者其他形式對外公開、提供個人資訊。

第二十八條（經驗交流）銀保信公司、地方保險行業協會和反欺詐組織、保險機構等應定期就反欺詐資訊系統建設、欺詐名額和監測模型設計、欺詐案件調查、欺詐典型案例分享等方面開展交流和合作。

第五章 反欺詐各方協同

第二十九條（行刑銜接）金融監管總局及其派出機構應建立健全與公安機關、人民檢察院、人民法院之間反欺詐行政執法與刑事司法銜接機制，在統一法律适用、情況通報、資訊共享、資訊釋出、案件移送、調查驗證、案件會商、司法建議等方面加強合作。

第三十條（案件移送與打擊）金融監管總局及其派出機構發現違法事實涉嫌犯罪的，應根據行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的相關規定，及時将案件線索移送公安機關，并将案件移送書抄送同級人民檢察院，涉嫌公職人員職務犯罪的，及時移送紀檢監察機關。

金融監管總局及其派出機構應加強與公安機關、人民檢察院執法關聯，針對重點領域、新型、重大欺詐案件，開展聯合打擊或督辦。

第三十一條（行政部門監管協作）金融監管總局及其派出機構應建立健全與市場監管、司法行政、醫療保障等部門的協作機制，在資訊共享、通報會商、線索移送、交流互訓、聯合執法等方面加強合作。

第三十二條（央地協同）金融監管總局及其派出機構應加強與地方政府職能部門的協調關聯，推動建立反欺詐常态化溝通機制，及時通報重要監管資訊、重點風險線索和重大專項行動，加強資訊共享和執法協作。

第三十三條（跨境合作）金融監管總局及其派出機構應加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的架構體系，指導行業組織加強與境外反欺詐組織的溝通聯絡，在跨境委托調查、資訊查詢通報、交流互訪等方面開展反欺詐合作。

第六章 附則

第三十四條（保險機構定義）本辦法所稱保險機構,是指經金融監管總局及其派出機構準許設立的保險公司、互相保險組織及其分支機構。保險集團（控股）公司、再保險公司、保險專業中介機構和其他具有反欺詐職能的機構根據自身經營實際和風險特點參照本辦法開展反欺詐相關工作。

第三十五條（評價名額制定）保險機構欺詐風險管理體系有效性評價方法和名額另行規定。

第三十六條（解釋權）本辦法由金融監管總局負責解釋、修訂。

第三十七條（生效）本辦法自202x年x月x日起施行，《中國保監會關于印發<反保險欺詐指引>的通知》（保監發﹝2018﹞24号）同時廢止。

國家金融監督管理總局有關司局負責人就《反保險欺詐工作辦法（征求意見稿）》答記者問

《辦法》的制定背景是什麼？

答：近年來，保險欺詐團夥化、職業化、跨地區、跨機構案件漸趨增多。現行《反保險欺詐指引》部分内容已不适應目前反欺詐工作需要。為此，金融監管總局起草了《辦法》，強調頂層設計，加強統籌；突出反欺詐工作中的消費者權益保護；強化科技賦能和大資料應用，推動大資料反欺詐工作新模式。

《辦法》的主要内容是什麼？

答：《辦法》共6章、37條。

第一章總則，規定了欺詐定義、目标任務、工作流程、網絡資料安全和消費者權益保護等内容。明确了反欺詐工作目标是建立“監管引領、機構為主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業欺詐風險防範化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。

第二章反欺詐監督管理，明确了反欺詐監管職責，金融監管總局及其派出機構應定期對保險機構欺詐風險管理體系的健全性和有效性進行檢查和評價，對相關行業組織反欺詐工作進行指導。

第三章保險機構欺詐風險管理，明确了保險機構反欺詐職責任務，規範了組織架構、内部控制、風險識别與處置、資訊系統和資料管理、宣傳教育等。新增保險機構定期開展欺詐風險管理體系評價并向監管部門報告要求；新增政策性保險欺詐風險管理的特别要求；新增強化核保端和理賠端風險資訊核驗要求，要提升理賠質效，不得拖延理賠、無理拒賠。

第四章反欺詐行業協作，明确了相關行業組織反欺詐職責分工，規範了大資料反欺詐基本流程和各參與主體職責。

第五章反欺詐各方協同，明确了與公安司法機關、相關行政主管部門以及地方政府職能部門在行刑銜接、聯合執法、資訊共享等方面加強合作。

第六章附則，規定了适用範圍、解釋權、施行日期等内容。對保險機構欺詐風險管理體系有效性評價方法和名額另行規定。

《辦法》展現的反欺詐工作思路是什麼？

答：深入貫徹落實中央金融工作會議精神，以推動保險業高品質發展，保護消費者合法權益為中心，以強化科技賦能和大資料應用為手段，搭建“監管引領、機構為主、行業聯防、各方協同”的反欺詐工作架構，充分發揮保險公司主體責任和行業組織統籌協調作用，加強與公安司法機關行刑銜接和相關行政主管部門執法協作，加強反欺詐宣傳教育，提高消費者反欺詐意識，建設行業内外協同推進的反欺詐工作模式。

《辦法》關于反欺詐對外協作有哪些新規定？

答：《辦法》第五章專門規定了反欺詐對外協作内容，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監管協作、央地協同、跨境合作等。金融監管總局及其派出機建構立健全反欺詐行政執法與刑事司法銜接機制，及時移送涉嫌犯罪案件線索，針對重點領域、新型、重大欺詐案件，開展聯合打擊或督辦。加強與市場監管、司法行政、醫療保障等部門的協作機制，在資訊共享、通報會商、線索移送、交流互訓、聯合執法等方面加強合作。加強與地方政府職能部門的協調關聯，推動建立反欺詐常态化溝通機制，及時通報重要監管資訊、重點風險線索和重大專項行動，加強資訊共享和執法協作。加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的架構體系，指導行業組織加強與境外反欺詐組織的溝通聯絡。

來源 國家金融監督管理總局