在某個小旅館裡，一個男子撥打110和120，稱早上醒來，發現自己的女朋友不省人事。警察和醫生到場後，發現該男子的女朋友已經死亡。
警察在詢問男子的過程中，該男子也出現了頭暈頭痛及惡心的症狀，男子随後被送往醫院救治。
法醫在偵查現場時發現，現場的門窗緊閉，女性死者身穿睡衣躺在床上，屍體旁邊有少量嘔吐物。
經檢查，女性死者身上并無外傷，除了有大小便失禁之外，最大的不尋常就是她全身屍斑顔色接近櫻桃紅。
在偵查時發現，旅館的衛生間裡，安裝了一個瓦斯熱水器，但是熱水器是處于關閉狀态。
難道是一氧化碳中毒？
衛生間地面非常幹燥，并沒有一段時間内洗過澡的痕迹。
最讓人感覺蹊跷的是，在之前的詢問中，該男子表述前一天晚上，兩人吃了燒烤之後就睡覺了，其間并沒有洗澡。
圖檔來源：站酷海洛
那會不會是食物中毒？
畢竟除了一氧化碳中毒會造成鮮紅的屍斑之外，氰化物中毒的屍體也會出現鮮紅色屍斑，兩者單從屍斑上很難區分開。
就在法醫準備将現場的食物殘渣送回實驗室時，醫院那邊回報了初步的化驗結果，男子體内的碳氧血紅蛋白(COHb)含量為27.5%，臨床上符合典型的一氧化碳中毒表現，經高壓氧治療後，症狀初步緩解。
随後女性死者的心髒血液樣本也被送進了實驗室，經檢測，其血液中碳氧血紅蛋白(COHb)含量為52.6%，沒有檢出氰化物。
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雖然證據指向一氧化碳中毒，但是明明沒有用熱水器洗澡，為什麼會出現一氧化碳中毒的表現呢？
法醫阿一再次來到現場勘查，結果發現中毒男女所住的房間與隔壁房間共用同一個瓦斯熱水器。
現場實驗發現，隻要隔壁房間使用熱水，這對情侶的房間内熱水器就會打火啟動。熱水器雖有一根強排管，但經測試，在門窗關閉的狀态下，僅僅二十分鐘，廢氣就會發生倒灌，室内的一氧化碳含量就已經明顯超标。
經調查，前一晚，隔壁确實住了其他住客，并且多次較長時間使用熱水器，這對情侶一氧化碳中毒的前因後果才真相大白。
每到冬天，瓦斯中毒的事件屢見不鮮，為什麼冬季是一氧化碳中毒的頻發時間段呢？
一氧化碳（CO）為無色、無味、無刺激性氣體，這樣的特性使得一氧化碳在空氣中散布的時候，很難被人察覺。
而一氧化碳會替代氧氣和血液中的血紅蛋白(Hb)結合，形成碳氧血紅蛋白(COHb)，使得血液失去輸氧能力，進而導緻組織缺氧和抑制細胞呼吸，嚴重時則導緻死亡[1]。
一氧化碳中毒早期，多表現出頭暈、頭痛、惡心、四肢無力甚至視物模糊、耳鳴。
看到這裡是不是很眼熟，感覺和醉酒之後的表現有些類似？
但這與醉酒造成的中樞神經抑制不同，一氧化碳中毒後血液中氧含量下降，會導緻腦組織缺氧損傷[2]。
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如果這時候，及時發現并脫離中毒現場，多數症狀能自行消失；
如果沒有及時發現情況，進一步中毒的症狀則會出現煩躁、心跳加快、步态不穩、二便失禁、意識模糊、嗜睡、癫痫發作；
更嚴重的中毒就會導緻中毒性腦病和肺水腫，出現持續昏迷，最終導緻呼吸循環衰竭而死亡[3]。
一氧化碳中毒經過及時搶救及高壓氧的治療，短期内症狀會明顯緩解，但不能掉以輕心。
部分中毒者在症狀改善後數天或者數周後症狀再次惡化。短暫的症狀好轉常常具有“欺騙性”，臨床上稱為假愈期。
假愈期後中毒者突然症狀惡化，常表現為精神行為異常，智力明顯減退，甚至癡呆，運動不協調，震顫、肌張力增高，步态障礙，二便失禁，意識障礙甚至昏迷。
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當出現這些問題時，需要考慮一氧化碳中毒後遲發性腦病的可能性，這種嚴重的大腦白質損害的并發症更容易發生在一氧化碳中毒時間長、程度重、治療不及時、中老年人、顱内有基礎病變的人群，一旦發生需要積極治療，最大限度減少殘疾[2,3]。
為什麼同樣在一個房間内，男的僅僅是發生不适，而女性卻導緻死亡呢？是不是一氧化碳中毒風險存在性别差異？
類似多人一氧化碳中毒的案件在國内也不少。統計發現，在相同中毒環境下，急性中毒的輕症患者中女性的中毒程度更輕,預後更好；
但重度中毒甚至死亡的情況，女性并沒有顯示出明顯性别優勢。不僅重症死亡的研究中未顯示出性别差異，而且在年齡上也發現并沒有明顯差別[3]。
也就是說，發生嚴重一氧化碳中毒的情況下，無論男女老少都面臨同樣嚴重的緻死性風險。是以，預防一氧化碳中毒是避免悲劇最關鍵的手段。
2006年，原衛生部就印發過《非職業性一氧化碳中毒事件應急預案》[4]。
在生産場所外發生的一氧化碳中毒，在北方主要原因是由于燃煤取暖和炭火取暖，在南方發生一氧化碳中毒的主要原因為瓦斯熱水器使用不當[5,6]。
在北方，尤其是農村，冬季選用普通的簡易鐵爐子燃燒煤、碳、柴等進行取暖時，如果緊閉門窗，就有可能因室内氧氣不足、燃燒不完全而産生一氧化碳蓄積，導緻一氧化碳中毒。
為了安全，我們應當采用安全的取暖裝置，比如暖氣、壁爐或是電暖裝置。
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在簡易旅館和出租屋中，由于空間所限，經常可以看到安裝在洗手間内部的瓦斯熱水器。
這種瓦斯熱水器，在門窗緊閉的情況下，很容易産生大量的一氧化碳，而冬天由于天氣寒冷，洗澡時間相應較長，通風不足，是以出現中毒的風險也就越大[6]。
是以，應避免将瓦斯熱水器安裝在室内，如果室内已安裝熱水器又無法遷移時，即便有強排裝置，也建議盡量縮短使用時間，使用時注意适當開放門窗通風透氣。
在使用瓦斯或碳火的燒烤店和火鍋店内，也會時不時發生一氧化碳中毒的事件。
這些安全事件發生都有一個共同的特點——室内缺乏排氣裝置，同時門窗關閉，空氣流通不暢，導緻人一氧化碳中毒。
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進餐時，如果飲酒，也容易因早期一氧化碳中毒症狀與醉酒類似而被人們忽視，錯過最佳救治時機。
當人暴露在一氧化碳超标的環境中，同時伴随酒精對中樞神經系統的抑制，會加重缺氧導緻全身的損害，特别是對中樞神經系統的損害，導緻意識模糊、腦水腫，代償性呼吸頻率增快，呼吸頻率的增快導緻肺通氣量增加，進一步加劇一氧化碳中毒的程度[5]。
此外，随着汽車在家庭中的普及，汽車内一氧化碳中毒緻死的悲劇也常有發生。
這種情況多數是由于汽車在怠速狀态下，或者由于排氣管堵塞，排氣不暢，長時間的廢氣倒灌進入密閉車内所緻。
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當汽車停車卻不熄火，動力系統長時間在工作狀态下，就一定要注意開窗通風，減少潛在的風險。如果長時間停留車内，最安全的選擇是停車即熄火。
随着生産技術的改善和科普教育的推廣，一氧化碳中毒的發生率總體呈下降趨勢[7,8]。但是風險防控意識需要警鐘長鳴。
祝願大家每個冬季都在溫暖中平安走過。
審稿專家：王春雪| 北京天壇醫院神經精神醫學與臨床心理科主任醫師
參考文獻
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[6]王安娜,冀國強,石玮,馮冉.2007-2017年北京市某郊區非職業性一氧化碳中毒事件分析[J].預防醫學情報雜志,2019,35(01):95-98.
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[8]Seyed Mohammad Hosseininejad, Hamed Aminiahidashti, Iraj Goli Khatir, et al. Carbon monoxide poisoning in Iran during 1999–2016: A systematic review and meta-analysis. 2018, 53:87-96.
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