在某个小旅馆里，一个男子拨打110和120，称早上醒来，发现自己的女朋友不省人事。警察和医生到场后，发现该男子的女朋友已经死亡。
警察在询问男子的过程中，该男子也出现了头晕头痛及恶心的症状，男子随后被送往医院救治。
法医在侦查现场时发现，现场的门窗紧闭，女性死者身穿睡衣躺在床上，尸体旁边有少量呕吐物。
经检查，女性死者身上并无外伤，除了有大小便失禁之外，最大的不寻常就是她全身尸斑颜色接近樱桃红。
在侦查时发现，旅馆的卫生间里，安装了一个燃气热水器，但是热水器是处于关闭状态。
难道是一氧化碳中毒？
卫生间地面非常干燥，并没有一段时间内洗过澡的痕迹。
最让人感觉蹊跷的是，在之前的询问中，该男子表述前一天晚上，两人吃了烧烤之后就睡觉了，其间并没有洗澡。
图片来源：站酷海洛
那会不会是食物中毒？
毕竟除了一氧化碳中毒会造成鲜红的尸斑之外，氰化物中毒的尸体也会出现鲜红色尸斑，两者单从尸斑上很难区分开。
就在法医准备将现场的食物残渣送回实验室时，医院那边反馈了初步的化验结果，男子体内的碳氧血红蛋白(COHb)含量为27.5%，临床上符合典型的一氧化碳中毒表现，经高压氧治疗后，症状初步缓解。
随后女性死者的心脏血液样本也被送进了实验室，经检测，其血液中碳氧血红蛋白(COHb)含量为52.6%，没有检出氰化物。
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虽然证据指向一氧化碳中毒，但是明明没有用热水器洗澡，为什么会出现一氧化碳中毒的表现呢？
法医阿一再次来到现场勘查，结果发现中毒男女所住的房间与隔壁房间共用同一个燃气热水器。
现场实验发现，只要隔壁房间使用热水，这对情侣的房间内热水器就会打火启动。热水器虽有一根强排管，但经测试，在门窗关闭的状态下，仅仅二十分钟，废气就会发生倒灌，室内的一氧化碳含量就已经明显超标。
经调查，前一晚，隔壁确实住了其他住客，并且多次较长时间使用热水器，这对情侣一氧化碳中毒的前因后果才真相大白。
每到冬天，煤气中毒的事件屡见不鲜，为什么冬季是一氧化碳中毒的频发时间段呢？
一氧化碳（CO）为无色、无味、无刺激性气体，这样的特性使得一氧化碳在空气中散布的时候，很难被人察觉。
而一氧化碳会替代氧气和血液中的血红蛋白(Hb)结合，形成碳氧血红蛋白(COHb)，使得血液失去输氧能力，进而导致组织缺氧和抑制细胞呼吸，严重时则导致死亡[1]。
一氧化碳中毒早期，多表现出头晕、头痛、恶心、四肢无力甚至视物模糊、耳鸣。
看到这里是不是很眼熟，感觉和醉酒之后的表现有些类似？
但这与醉酒造成的中枢神经抑制不同，一氧化碳中毒后血液中氧含量下降，会导致脑组织缺氧损伤[2]。
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如果这时候，及时发现并脱离中毒现场，多数症状能自行消失；
如果没有及时发现情况，进一步中毒的症状则会出现烦躁、心跳加快、步态不稳、二便失禁、意识模糊、嗜睡、癫痫发作；
更严重的中毒就会导致中毒性脑病和肺水肿，出现持续昏迷，最终导致呼吸循环衰竭而死亡[3]。
一氧化碳中毒经过及时抢救及高压氧的治疗，短期内症状会明显缓解，但不能掉以轻心。
部分中毒者在症状改善后数天或者数周后症状再次恶化。短暂的症状好转常常具有“欺骗性”，临床上称为假愈期。
假愈期后中毒者突然症状恶化，常表现为精神行为异常，智力明显减退，甚至痴呆，运动不协调，震颤、肌张力增高，步态障碍，二便失禁，意识障碍甚至昏迷。
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当出现这些问题时，需要考虑一氧化碳中毒后迟发性脑病的可能性，这种严重的大脑白质损害的并发症更容易发生在一氧化碳中毒时间长、程度重、治疗不及时、中老年人、颅内有基础病变的人群，一旦发生需要积极治疗，最大限度减少残疾[2,3]。
为什么同样在一个房间内，男的仅仅是发生不适，而女性却导致死亡呢？是不是一氧化碳中毒风险存在性别差异？
类似多人一氧化碳中毒的案件在国内也不少。统计发现，在相同中毒环境下，急性中毒的轻症患者中女性的中毒程度更轻,预后更好；
但重度中毒甚至死亡的情况，女性并没有显示出明显性别优势。不仅重症死亡的研究中未显示出性别差异，而且在年龄上也发现并没有明显区别[3]。
也就是说，发生严重一氧化碳中毒的情况下，无论男女老少都面临同样严重的致死性风险。因此，预防一氧化碳中毒是避免悲剧最关键的手段。
2006年，原卫生部就印发过《非职业性一氧化碳中毒事件应急预案》[4]。
在生产场所外发生的一氧化碳中毒，在北方主要原因是由于燃煤取暖和炭火取暖，在南方发生一氧化碳中毒的主要原因为燃气热水器使用不当[5,6]。
在北方，尤其是农村，冬季选用普通的简易铁炉子燃烧煤、碳、柴等进行取暖时，如果紧闭门窗，就有可能因室内氧气不足、燃烧不完全而产生一氧化碳蓄积，导致一氧化碳中毒。
为了安全，我们应当采用安全的取暖装置，比如暖气、壁炉或是电暖设备。
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在简易旅馆和出租屋中，由于空间所限，经常可以看到安装在洗手间内部的燃气热水器。
这种燃气热水器，在门窗紧闭的情况下，很容易产生大量的一氧化碳，而冬天由于天气寒冷，洗澡时间相应较长，通风不足，因此出现中毒的风险也就越大[6]。
因此，应避免将燃气热水器安装在室内，如果室内已安装热水器又无法迁移时，即便有强排装置，也建议尽量缩短使用时间，使用时注意适当开放门窗通风透气。
在使用燃气或碳火的烧烤店和火锅店内，也会时不时发生一氧化碳中毒的事件。
这些安全事件发生都有一个共同的特点——室内缺乏排气装置，同时门窗关闭，空气流通不畅，导致人一氧化碳中毒。
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进餐时，如果饮酒，也容易因早期一氧化碳中毒症状与醉酒类似而被人们忽视，错过最佳救治时机。
当人暴露在一氧化碳超标的环境中，同时伴随酒精对中枢神经系统的抑制，会加重缺氧导致全身的损害，特别是对中枢神经系统的损害，导致意识模糊、脑水肿，代偿性呼吸频率增快，呼吸频率的增快导致肺通气量增加，进一步加剧一氧化碳中毒的程度[5]。
此外，随着汽车在家庭中的普及，汽车内一氧化碳中毒致死的悲剧也常有发生。
这种情况多数是由于汽车在怠速状态下，或者由于排气管堵塞，排气不畅，长时间的废气倒灌进入密闭车内所致。
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当汽车停车却不熄火，动力系统长时间在工作状态下，就一定要注意开窗通风，减少潜在的风险。如果长时间停留车内，最安全的选择是停车即熄火。
随着生产技术的改善和科普教育的推广，一氧化碳中毒的发生率总体呈下降趋势[7,8]。但是风险防控意识需要警钟长鸣。
祝愿大家每个冬季都在温暖中平安走过。
审稿专家：王春雪| 北京天坛医院神经精神医学与临床心理科主任医师
参考文献
[1]Dueas Laita A,Martín Escudero J C,Pérez Castrillón J L,Gandía Martínez F .Carbon monoxide poisoning. [J]. Medicina clínica .1998.110(18):718-719.
[2]Eun-Jung Park, Young-Gi Min, Gi-woon Kim, et al. Pathophysiology of brain injuries in acute carbon monoxide poisoning: A novel hypothesis. 2014, 83(2):186-189.
[3]胡慧军. 一氧化碳中毒脑损伤的临床特征及高压氧改善脑白质脱髓鞘的保护机制研究[D].第二军医大学,2017.
[4]孟玲,涂文校,王大燕,谢怡然,王哲,向妮娟,施国庆.2020年11月中国大陆需关注的突发公共卫生事件风险评估[J].疾病监测,2020,35(11):973-976.
[5]叶珊珊,胡灼君,阮海林,王瑶,邓旺生,黄英华,陈剑兵,洪伟良.2014—2017年柳州市区非职业性急性一氧化碳中毒患者流行病学特征分析[J].中华灾害救援医学,2019,7(07):374-379.
[6]王安娜,冀国强,石玮,冯冉.2007-2017年北京市某郊区非职业性一氧化碳中毒事件分析[J].预防医学情报杂志,2019,35(01):95-98.
[7]Martin Janík, Michaela Ublová, tepánka Ku erová, et al. Carbon monoxide-related fatalities: A 60-year single institution experience. 2017, 48:23-29.
[8]Seyed Mohammad Hosseininejad, Hamed Aminiahidashti, Iraj Goli Khatir, et al. Carbon monoxide poisoning in Iran during 1999–2016: A systematic review and meta-analysis. 2018, 53:87-96.
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