管好體重，對心血管健康有多重要？冠心病、心衰、心律失常都有影響！

本文來源：郭雨陽，曾慶春. 積極管理肥胖，降低心血管疾病風險［J］. 中國全科醫學，2022，25（6）：643-650．

作者：郭雨陽，曾慶春

通信作者：曾慶春，教授，博士生導師；機關：南方醫科大學南方醫院心血管内科

本文結合美國心髒協會于2021年釋出的《肥胖和心血管疾病》聲明，探讨肥胖對冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的影響以及肥胖管理對改善心血管疾病預後的作用，也提出了幾點學術問題，期待引發學者思考，共助學術進步！

思考延伸

（1）肥胖悖論是真的悖論？還是臨床對肥胖定義的不準确？

（2）減重手術的優勢是治療方法的優勢？還是患者群體選擇的問題？一般肥胖與超級肥胖對心血管風險影響的機制是否相同？

（3）不伴有代謝異常的肥胖患者的BMI對心血管疾病風險的意義是否有所差異？

下一步研究方向

随着對肥胖研究的不斷深入，臨床可能需要考慮根據心血管預後制定更為科學的肥胖定義或分型，并進一步明确不同類型肥胖對心血管疾病的影響機制，進而尋找最優的肥胖管理措施。

圖檔來源：123RF

01

肥胖的各類評估名額及其與心血管疾病的關系

1.腰圍（WC）

（1）一些組織和專家小組已經建議，在臨床中，WC應與BMI共同進行評估。

（2）腰臀比（WHR）已經被證明可以獨立于BMI預測心血管疾病死亡率。

2.異位脂肪儲存

（1）異位脂肪儲存是指脂肪存儲在非生理情況下儲存的脂肪組織中，比如肝髒、胰髒、心髒、骨骼肌等。

（2）内髒脂肪組織（VAT）高的肥胖患者是心血管疾病風險最高的人群。

3.心包脂肪

（1）在動脈粥樣硬化的多種族研究中，心包脂肪與全因心血管疾病、冠狀動脈粥樣硬化和心力衰竭的高風險相關。

（2）Rancho Bernardo的研究也提示心包脂肪可預測心血管疾病的發生。

4.心外膜脂肪

心外膜脂肪釋放細胞因子和趨化因子影響心血管系統，其厚度與WC、血壓、胰島素抵抗、血脂異常相關，是心血管疾病可能的預測因子。

5.生活方式幹預對内髒/心包/心外膜脂肪的影響

（1）有氧運動比阻力訓練效果更好，高強度運動與中強度運動相比并沒有明顯優勢。

（2）150 min/周的運動時長已足以大幅減少VAT，更長的運動時間在降低VAT上未見有進一步的獲益。

（3）運動幹預也能減少肝、心外膜和心包脂肪，但也有一項Meta分析表明其降低心外膜脂肪效果并不顯著。

（4）飲食幹預也能有效減少VAT，明顯減少肝、心包、心外膜脂肪，但部分臨床研究表明其效果沒有運動幹預好。

02

肥胖與冠心病

1.突發冠狀動脈事件與肥胖的關系

在前瞻性研究中，通過減肥手術減肥可改善冠狀動脈微血管功能。但也有一些研究表明，沒有代謝綜合征的肥胖與心肌梗死的發生無關。

2.肥胖對冠狀動脈疾病診斷的影響

肥胖可影響患者基線心電圖，影響最大運動試驗能力。是以，其他檢查方法，可能對評估這一人群的冠心病有意義。

3.臨床管理和治療

（1）肥胖悖論

肥胖患者發生心血管疾病的年齡更小，患心血管疾病的比例更大，平均壽命比正常體重的人短。但是對于有症狀的心血管疾病患者，超重和肥胖并不是心血管疾病10年内不良預後的危險因素。

（2）減重與冠狀動脈疾病風險

目前沒有研究表明通過改變生活方式減輕體重可以明顯降低心血管疾病死亡率。藥物減重介入試驗也尚未顯示冠心病發病率明顯降低，但接受減肥手術的肥胖患者緻死性和非緻死性心血管事件的發生率顯著降低。

4.肥胖與經皮冠狀動脈介入治療（PCI）

短期來看，肥胖反而是PCI術後生存率提高的相關因子。長期來看，與肥胖患者相比，BMI偏低的患者PCI術後心血管事件發生率更高。

5.肥胖與抗血小闆治療

目前暫無關于肥胖患者抗血小闆治療推薦的劑量調整。

6.肥胖與CABG

肥胖對CBAG術後死亡率的影響目前還沒有一緻的觀點。其對CABG後遠期生存率影響的研究結果目前尚無定論。但已有研究證明肥胖會增加腎衰竭、呼吸衰竭、心律失常（尤其是心房顫動）、切口感染等術後并發症的發生率。

03

肥胖與心力衰竭

1.肥胖對心功能的影響

肥胖是高血壓、心血管疾病和左心室肥厚的主要危險因素，特别是對左室舒張功能有潛在的不良影響。有研究表明，超重和1級肥胖（BMI 30.0~34.9 kg/m2）患者的HFpEF的風險分别高出38%和56%，且獨立于其他心血管危險因素。

2.臨床管理和治療

（1）心力衰竭的治療中也存在肥胖悖論。

（2）目前，很少有證據表明心力衰竭的體重減輕能帶來更好的主要臨床結果。但減肥可以減輕症狀，改善生活品質和其他疾病狀況。此外，肥胖的晚期心力衰竭患者的體重減輕可提高患者接受其他積極幹預，如左室輔助裝置植入和心髒移植等的可能性。

（3）體力活動和體能水準在減少心力衰竭的發展方面有重要影響，無論BMI如何，保持一定體能水準的心力衰竭患者預後更好。

（4）雖然目前有許多藥物适用于減肥，但隻有奧利司他治療心力衰竭合并的肥胖具有一定療效和安全性。為2型糖尿病患者開發的幾種新藥物也顯示出治療肥胖和心力衰竭的希望。

（5）雖然最近的心力衰竭指南沒有強調減重，但這些指南也認識到與嚴重肥胖相關的高風險，是以控制體重，尤其是阻止肥胖向2、3級進展是非常必要的。

04

肥胖與心律失常

1.心源性猝死（SCD）

（1）肥胖已被确定為SCD最常見的非缺血性原因，其中腹型肥胖與SCD相關性更高。

（2）輕度和中度肥胖均會增加室性心動過速和心室顫動的發生率。

（3）随患者體重的增加，在發生心搏驟停時，患者胸部按壓和氣道保護的效果可能會減弱。

（4）BMI的增加也與較高的胸阻抗相關，同時還會降低除顫的成功率。

（5）嚴重肥胖與住院心搏驟停患者死亡率增高相關。

2.心房顫動

（1）BMI與老年心房顫動的發生有很強的相關性。

（2）肥胖不僅促進了心房顫動的發病，還促進了心房顫動的進展。

（3）心外膜脂肪組織已成為一種重要的心律失常緻病因素，其與心房心肌可能存在潛在的旁分泌信号。

（4）體重減輕程度越高，患者發展為更永久性心律失常的可能性越低。