不孕症病因有哪些？聽聽專家怎麼說

名醫線上問診，守護你我健康。華商報-二三裡資訊《名醫問診》欄目本期邀請到：北京大學第三醫院婦科·生殖醫學科駐延專家王琳琳，延安市中醫醫院婦科·生殖醫學科主任、副主任醫師——劉娜，和大家聊一聊關于婦科相關問題。

1、不孕症病因有哪些?

首先我們要了解什麼是不孕症。生育力指的是女性受孕的能力，不孕症準确的定義則是指：經過1年規律且沒有防護措施的性行為，仍無法懷孕的情況。我們嘗試分析生育能力低下的原因發現，獨立的男性因素不孕、女性因素不孕、以及夫妻雙方因素不孕各占30%，另外還有10%的不孕症夫婦則為不能明确病因的不明原因不孕。

要明确不孕症的原因，我們首先需要了解女性受孕的大緻過程：在女性每次月經來潮之後，卵巢内的卵泡會逐漸發育、成熟并且排卵，當排出的卵子被輸卵管撿拾後，卵子就會經過輸卵管逐漸往子宮腔的方向移動；于此同時精子通過陰道進入宮頸，穿過宮腔與卵子相遇并結合成為受精卵，而當受精卵就像一顆不斷發育的種子一樣在子宮腔内着床生長的時候，我們就可以說這位女性她成功受孕了。

由此大家就可以看出，任何影響上述受孕過程的因素都是女性不孕的原因。而這就包括大家最常聽說的：卵巢功能異常、排卵障礙、輸卵管異常、子宮異常等。要想知道自己具體是哪種因素不孕，就需要到醫院完善相關的檢查。

2、試管之前如何準備可以提高妊娠率？

雖然有些患者已經診斷了不孕症，并不是所有不孕症患者都需要“試管嬰兒”的治療，是以，首先我們需要全面評估自己身體情況，通過激素水準（性激素六項）的檢查了解自身内分泌水準，超聲檢查了解子宮和卵巢的情況（如子宮内膜、肌瘤以及卵巢大小等方面）。重點還要看看卵巢儲備功能的一些名額，如化驗查AMH、B超評估窦卵泡數量等。如果僅僅是排卵功能障礙，可以促排卵治療；如果男方精液水準輕度下降，可以采用人工授精的方式受孕。

其次，調整心态十分重要，一些患者過度緊張、焦慮，這些不良情緒都會影響最終的成功率，并且“試管嬰兒”并不是保證大家一次成功的靈丹妙藥，可能需要幾次的嘗試，是以不要因為一次的失敗而沮喪。另外，不要盲目補充營養，飲食要合理，膳食搭配科學。為試管做準備，比如補充蛋白質，維生素，葉酸等等，但都要适量。最後堅持一定量的運動可以改善體質，同時避免備孕期營養過剩。體重超标不僅會影響卵子的品質，更容易帶來其他内分泌紊亂的不良影響。

3、什麼是一代、二代、三代試管？

其實一、二、三代試管并不是等級的區分。

我們先從一代、二代試管嬰兒說起，其實這時兩種不同的受精方式。“一代試管”我們也叫做正常體外受精（IVF）。這種受精方式是最常用的，當卵子和精子分别從夫妻雙方體内取出後，她們被放在一起，由一個精子主動自行鑽入卵子，形成受精卵。IVF授精方式要求男方精子正常，主要針對女性因素引起的不孕。對于IVF，我們常常稱之為“自由戀愛”，它讓精子和卵子在體外的“試管”裡自由結合，受精率約65%~75%。IVF技術的問世有效解決了大部分女性因素導緻的不孕。

“二代試管”也就是單精子卵胞漿内注射（ICSI），這種受精方式是利用顯微操作技術，在顯微鏡下把單個精子注射到一個卵胞漿内受精。ICSI受精方式主要用于嚴重少弱畸精症、梗阻性無精症患者，我們稱其為“包辦婚姻”。它是通過人工選擇精子，并将精子被動注入卵子的技術，受精率約為75%~85%。ICSI的出現有效的解決了大部分男性因素不孕。

那麼是不是二代就比一代成功率高呢？其實上述的成功率隻是針對于精卵結合受精的成功率，并不是最終成功妊娠的機率。并且由于ICSI方式對卵子是一種創傷性的侵入，需要對卵子進行穿刺操作，穿透卵子的透明帶和卵膜，注入精子及其極少量的培養液。關于此技術安全性的争議就從未停止。盡管試管嬰兒技術發展至今，已有超過百萬的健康嬰兒通過ICSI技術出生，但其遠期安全性仍然有待評估。

那麼“三代試管”，也就是pgd，也稱胚胎植入前遺傳學診斷/篩查（PGD/PGS），也就是說在胚胎移植前，取胚胎的遺傳物質進行分析，診斷是否有異常，篩選健康胚胎移植，防止遺傳病傳遞的方法。一般而言取樣不影響胚胎發育。用于單基因遺傳病;和染色體病的檢測。當夫妻中任一方患有遺傳性疾病、染色體方面的疾病，或者分娩過有此類疾病的患兒時就需要做三代試管了。

4、雙胞胎是試管嬰兒的最好選擇嗎？

試管嬰兒治療中的人們普遍追求成功率，經常聽到很多夫婦都希望一次能有雙胞胎，最好龍鳳胎，一步到位。其實在産科、兒科大夫看來，雙胎妊娠從來都不是最好的選擇，産科一直視雙胎為高危妊娠，母嬰均置于風險之下；新生兒科的暖箱裡，很多都是試管嬰兒雙胎的早産兒。試管嬰兒如果移植兩個胚胎，雙胎率就會超過32%。當生殖中心的醫生們建議您移植一個胚胎，其實這不會降低每個胚胎的成功率，卻可以大大降低雙胎率。

根據大樣本統計結果，自然妊娠中雙胎的發生率約在10‰～12‰左右，但随着促排卵藥和試管嬰兒的廣泛應用，近30年來人群總體雙胎妊娠的發生率增加了50％～70％。

早在2004年，英美專家，就把雙胎定為試管嬰兒治療的并發症。雙胎妊娠嚴重危害母嬰健康，母親容易發生妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血、晚期流産、胎膜早破、早産、剖宮産率和産後出血率增加，孕産婦死亡率增加2倍；新生兒早産、低出生體重、新生兒死亡和殘疾、新生兒出生缺陷等發生率上升。

5、生孩子跟甲狀腺有什麼關系？

在做不孕檢查的時候，有些患者會疑惑為何醫師會給她們開具甲狀腺功能的檢查單。

其實甲狀腺疾病是育齡女性常見的内分泌疾病，其發病率僅此糖尿病，正常的甲狀腺功能不僅能維持人體正常的能量代謝和生長發育，還跟女性的生育功能息息相關。常見的甲狀腺功能減退、甲狀腺功能障礙都可能導緻雌激素代謝的改變，造成各種類型的月經不調，排卵障礙，進而影響受孕機會，對妊娠結局也有不利的影響。

6、孕前是否需要減肥呢？

解答：俗話說的好——“一白遮三醜，一胖毀所有”。現在生活水準的提高，肥胖現象越來越多，不知不覺肚子上就長了個遊泳圈。其實判斷肥胖與否的名額有很多，最常用的還是體重指數（body mass index, BMI）=kg/㎡。中國人群的正常BMI是18.5~23.9，超過24為超重，超過28為肥胖。近來，越來越強調腰圍與體脂率作為評估肥胖的重要工具。如果男性腰圍大于90cm，女性大于80cm，就可以劃為肥胖了。即使體重正常，腰圍不大，男性體脂高于25%，女性高于30%，也算是肥胖一族了。這類“瘦胖子”容易意識不到生活習慣和飲食結構的改善，導緻内髒脂肪堆積，更容易出現健康問題。肥胖可能影響女性一生的任何階段，但越來越多的證據表明，肥胖會嚴重影響女性的生育力。對于18到35歲處于育齡期的女性，肥胖可能會導緻： 月經失調，經期紊亂； 排卵障礙而不孕； 誘發高雄激素血症和胰島素抵抗等一系列内分泌異常和代謝紊亂； 改變體内重要的細胞因子（如瘦素、卵泡刺激素FSH、黃體生成素LH等）的分泌水準； 子宮内膜功能不良而易發生自然流産。

我們的備孕準媽媽們，不能對肥胖視而不見，尤其是不孕女性，更不能因為迫切的生育願望而忽視肥胖給生育帶來的危害。控制體重是具有非常重要意義的，不僅是為了這次盼望已久的生育，還是建立一個永久的健康的生活方式，使孕期的并發症大大減少，母子更加安全，孩子的未來更有保障，遠期的心血管代謝疾病得以預防，最好的是這個治療成本最低，成本效益最高。

全世界的學者們對準備生育的女性提出建議，孕前的減肥是一生中最經濟、最有效、最安全的黃金時機，錯過了這個時機，後面的減肥将會受到助孕、懷孕、并發症困擾等不利影響，變得困難重重。要做媽媽嗎？請胖妹紙們先做到“管住嘴，邁開腿”，再考慮接受不孕的相關治療，最終獲得成功妊娠。大量證據表明，體重下降5%~10%就已經可以改善肥胖女性的臨床症狀以及排卵功能，恢複月經周期，很多人甚至能夠自然受孕。是以，現在不減肥，月月徒傷悲。

7、生化妊娠算不算流産？

如果生化妊娠未能持續下去是不是流産呢？生化妊娠算不算一次懷孕呢？我們知道要懷孕的第一步，精子和卵子必須相遇并結合，形成胚胎，在胚胎發育的同時，子宮内膜也在積極準備着迎接胚胎的到來；當胚胎和子宮内膜的發育步調一緻時，胚泡和處于接受狀态的子宮内膜就會進一步親密接觸，最終胚泡鑽入子宮内膜層，胚胎滋養層與子宮内膜建立了緊密的聯系，這就是胚胎的着床；如果在建立這種聯系前某個環節發生異常，就會導緻胚胎不能着床，當然也就不可能懷孕。生化妊娠隻是特指胚胎在孕囊形成前自然終止。生化妊娠也可指胚胎發生了着床，但是之後由于某種原因，胚胎沒能持續健康生長就枯萎了，血中的β-HCG也随之下降；之是以稱為“生化妊娠”，對β-HCG的精确檢測顯示，在胚胎着床後發生妊娠丢失的發生率約為31%；而臨床妊娠後的流産發生率約為15%。妊娠丢失發生的早，我們還來不及通過B超發現宮内的孕囊形成，這次懷孕就終止了，過去我們也稱之為“胚胎早期枯萎”，“早早孕流産”。

我們在醫學術語上，之是以遲遲不敢把生化妊娠定義為流産，就是還存在另一種可能。胚胎着床在子宮内膜腔以外的地方，例如輸卵管、宮頸、卵巢等，不能繼續發育，就自然死亡了。因為我們沒有在宮腔裡發現孕囊，如此早期的懷孕，刮宮常常也無法證明宮内的妊娠，怎麼證明胚胎在哪裡着過床呢？這種潛在的宮外孕的猜想，你是無法否認和推翻的。

“生化妊娠”說明您的小天使她曾經來過，但隻做了短暫的停留又悄悄的離去了。單次的生化妊娠或流産有其偶然性，可以繼續嘗試懷孕；如果發生多次生化妊娠者，尤其是對于經過試管嬰兒治療後方懷孕者，則需要尋求醫生的幫助，尋找原因了。

生化妊娠之後需要做什麼檢查嗎？需要多久可以再次懷孕？

生化妊娠屬早早期流産，胚胎着床不久就被淘汰所緻，很多女性都有這種經曆，“月經推遲”幾天來了，其實是生化妊娠，大多數情況是不知不覺中發生。現在的共識生化妊娠是不計入孕次的，但是需要随訪至HCG值完全正常，以和宮外孕、滋養細胞疾病鑒别。HCG正常後，恢複1次正常月經就可以再次試孕了。需要注意的是，如果是反複發生的生化妊娠，需要就診排查原因。

8、多大卵泡才是優秀卵泡？才能受孕？

每次去做卵泡監測的時候，報告單上的卵泡大小都不一樣？！這個月的卵泡莫名其妙的不達标，導緻這個月的“造人計劃”又泡湯了？這到底怎麼一回事？什麼樣的卵泡才是最優秀，最容易受孕？卵泡的正常生長受卵巢自身功能和下丘腦－垂體－卵巢軸以及中樞神經系統、内分泌系統的複雜影響。一般情況下，精子的壽命為2--3天，而排卵後卵子的壽命較短，15小時即會逐漸衰老；是以，排卵前兩天至排卵後10小時是受孕的關鍵時間。當卵泡直徑＞10mm時，稱優勢卵泡；卵泡直徑達＞18mm時，稱成熟卵泡。每個月經周期開始有多個卵泡同時發育，但一般僅1個或2個卵泡發育至成熟，被稱為主卵泡（優勢卵泡），其餘卵泡相繼閉鎖。卵泡超聲顯像最早時間可在月經周期第5-7天，顯示的最小直徑為4-5mm。

超聲在月經周期第3-5天，可在卵巢内發現小卵泡，以後逐漸長大，平均第14天最大，可發生排卵。月經第5天到排卵前，主卵泡平均每日增長1.5mm；第10天前平均每天增長1.2mm，排卵前4天平均增長1.9mm，至卵泡發育成熟。卵泡是女性體内内分泌的一個重要成分，卵泡在排卵後的兩天内，卵子在輸卵管内會遇到正常的精子，然後形成受精卵，就會懷孕。如果卵泡出現異常的現象，就沒有辦法正常的懷孕，是以女性朋友平常要注意調理身體健康。

9、什麼樣的卵泡容易受孕？

首先，好卵泡要足夠大。理想的卵泡在成熟時直徑可以達到18～25mm時即為成熟卵泡，這個大小的卵泡排卵後更容易受孕，而小于、大于這個範圍都不太好。小卵泡形成的黃體功能差，而有的卵泡成熟後不破裂、不排卵，一直長到30~40mm，就失去了排卵能力，也是無法懷孕的。其次，卵泡的形狀也很重要。飽滿、圓潤是卵泡品質好的标志，如果卵泡是扁的——B超看到的兩個徑限差距≥3mm，例如15mm×20mm，就說明卵泡品質比較差。

最後，一側卵巢卵泡的數量多少也很關鍵。如果一側的卵巢同時有多個卵泡發育，但沒有明顯的優勢卵泡，可能是患上了一種内分泌疾病——多囊卵巢綜合征，如果不治療很難正常排卵、受孕。

10、“試管嬰兒”後自己又懷孕了，是怎麼回聲？

“試管嬰兒”技術開展近40年，為絕大多數不孕患者帶來了福音，廣泛應用于輸卵管因素不孕、子宮内膜異位症、排卵障礙、男性少弱精子症及不明原因性不孕的助孕。可是也出現了一些令人困惑的情況，一些多年未孕的患者經過試管嬰兒成功懷孕生子後的一段時間，又自然懷孕了；也有些不孕症夫婦在試管嬰兒助孕失敗一段時間後, 又發生自然妊娠。很多人不能了解，這種現象怎麼回事？其背後又有些什麼樣的原因呢？

一、輔助生育技術助孕後自然妊娠的幾率

對于這個幾率，國内外暫時還沒有準确的流行病學資料來支援。在一些試管嬰兒之後的随訪工作中，确實會發現試管嬰兒後自然懷孕的個例。而試管嬰兒失敗後自然妊娠的病例，國内少數學者曾有相關報道。有報道，年齡小于37歲的患者輔助生育技術助孕失敗後在随後的2年約有6%～10%左右的自然妊娠率。另有報道13例輸卵管因素不孕的患者在IVF治療失敗後6個月内，其中11例發生了自然妊娠，2例在2年内自然妊娠。國外曾報道1 例48歲的不孕患者, 多次輔助生育技術治療後未妊娠而放棄治療, 在50 歲時自然妊娠并分娩。2016年一位英國的醫學生，給6年内試管嬰兒助孕後的夫婦發出調查問卷，有403例回信有效，118例在助孕後6年内自然懷孕，其中84對夫婦在前次試管嬰兒助孕成功，34對夫婦試管嬰兒沒有成功。自然妊娠發生率最高的是不明原因不孕（39%）和排卵障礙。絕大多數自然懷孕發生在IVF術後的4年内。

二、輔助生育技術助孕後自然妊娠的原因分析

1、心理因素是輔助生育技術助孕後自然妊娠的一個重要影響因素。經過試管嬰兒助孕後成功懷孕生子的部分患者，在達成家庭和個人的多年心願後心情放松，更加有利于自然受孕。而對于部分試管嬰兒失敗的患者，徹底放棄生育計劃心情釋然後，也可能會獲得懷孕的機會。分析其原因，可能是緩解了長期不孕治療導緻的精神緊張、焦慮對下丘腦-垂體-卵巢軸的幹擾, 可能使患者體内生殖内分泌系統趨于協調。盡管其中的确切機制尚不完全清楚，但毫無疑問，心理因素的改變無疑是促成這種逆轉的重要因素。

2、不同不孕因素影響試管嬰兒助孕後自然妊娠

不明原因不孕，這是IVF後自然懷孕發生率最高的情況了。不明原因不孕是根據：男方精液正常；盆腔雙合診；排卵監測；子宮輸卵管造影，四步檢查後，沒有發現明确的病因而診斷的。有些似是而非的病因，如男方輕度少精、稀發排卵、輕度的子宮内膜異位症、輸卵管“通而不暢”的檢查結果，常常是人為而主觀的，并不準确，也不能宣判患者的不孕。但是這些“帽子”給患者的心理帶來極大的困擾，反而影響了正常受孕。一旦有機會，偶然自然懷孕就發生了。是以一般我們對不明原因的不孕，如果年齡和卵巢功能允許，常常會勸其等待2～3年，或做幾次人工授精，但是許多夫婦心急火燎，根本不願意等待。

排卵障礙因素

排卵障礙患者也是試管嬰兒治療的一部分主要人群。這類患者大多輸卵管功能正常，往往因為多次促排卵未孕或促排卵效果不佳而選擇試管嬰兒。在随後的試管嬰兒助孕過程中，促排卵藥物的應用、以及取卵手術中對卵泡穿刺的作用，均在一定程度上改善了患者卵巢局部的微環境，增強了卵巢對于促性腺激素的反應，自然排卵獲得妊娠。有報道，此類排卵障礙患者自然妊娠多發生在輔助生育技術助孕後的6個月内, 這輔助生育技術助孕的排卵後遺效應。

輸卵管因素

進行體外受精治療的患者中有30%～40%的是輸卵管性不孕，是試管嬰兒治療的重要人群。目前對于輸卵管性不孕的診斷方法大部分是通過輸卵管碘油造影（HSG）、超聲造影等間接檢查方法來完成。而HSG等方法并不是輸卵管通暢程度評定的金标準，常常給出假陽性的結果，給原本輸卵管通暢的患者扣上“輸卵管阻塞”的帽子。盡管醫生已經充分告知這種假陽性的存在，但是部分患者往往因為心情急切，仍然會選擇試管嬰兒技術以盡快獲得妊娠。

綜上，試管嬰兒治療後也存在自然受孕的可能性，在生殖系統的長期“罷工”後被激活， “靈光一閃”就出現再次自然懷孕的神奇，和多種因素相關。但是如果發生率過高，也提示試管嬰兒技術的适應症掌握得不夠嚴格，提早剝奪了夫婦們自己受孕的機會。

是以對于試管嬰兒治療後成功生子的患者來說，仍然有計劃内避孕的必要；對于試管嬰兒失敗的患者來說，也不要完全喪失信心，也許好孕氣就在等着您！

11、喝豆漿對生育有幫助嗎？

在做“試管嬰兒”的不孕女性人群中，盛傳“豆漿可以提高試管嬰兒成功率”的消息，很多女性都加入了喝豆漿的大軍，還有很多問題向醫生咨詢，“喝豆漿能提高雌激素嗎？”，“每天喝多少合适呢？”，“豆漿喝多了有沒有問題呀？會生癌嗎？”首先，豆漿一類的豆制品都屬于“植物雌激素”的範疇，在人類和動物飲食，如嬰兒配方、動物飼料、素食餐飲、中草藥材中，富含大量的豆類來源的植物雌激素，還有種類繁多的保健品，這些食品和營養品被廣泛宣傳為健康食品，特别是大豆異黃酮，在亞洲區人群的食譜中占有很高比例。

近年來植物雌激素已經被國際多個公共衛生組織定義為“内分泌幹擾物化合物” （EDCs），這是一種外源性因子，模拟或拮抗天然激素，導緻機體的内分泌功能改變。和衆多人造工業化學品一樣，植物雌激素大量存在于我們生存的環境中，會不會也造成人類某種疾病、或生物學改變呢？世界上有很多科學家在研究植物雌激素，把它們分成四類：異黃酮類、黃酮類、香豆素類、木脂素類，大豆是最主要的來源之一。

大量的基礎性研究發現，這些植物雌激素與體内雌激素受體的親和力比天然雌二醇要低得多，但是因和雌激素受體的調節性結合，在腸道轉化代謝吸收，有較高的生物利用度（50%/4.5%），循環中的植物雌激素濃度是以ng為機關的，比天然雌二醇的pg水準高一個數量級。随着工業化生活的改變，人類和動物攝入的植物雌激素越來越多，長期暴露是不可避免的。

其實植物雌激素屬于選擇性雌激素受體調節劑（SERM），結合雌激素受體後誘發變構，在人類是具有抗雌激素的生物學效應的，和齧齒類動物不一樣。這就是說，女士們喝了這麼多豆漿，以為是增加了體内雌激素，其實是在一定程度上、或者在一部分組織器官，抑制了雌激素的作用。

動物實驗發現，孕期植物雌激素作用于胎兒下丘腦神經元，可以産生周期和生殖方面的問題，在人類甚至可能與子宮内膜異位症、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等疾病有關。但是一些臨床調查也發現，植物雌激素的抗雌激素作用也許對乳腺癌是有益的。它可以抑制一些雌激素合成酶的作用，而這些酶在乳腺裡是高表達的。

關于植物雌激素對生殖軸的影響，雖然觀察到一些關聯性的現象，進行了大量作用機制的實驗研究，但是目前還是缺乏高品質的循證證據結果，這一類的流行病學精準研究還是很困難的。為了人類的健康和安全，對植物雌激素的評估和探索還應急需進行。

是以，喝豆漿的女士們，不要盲目跟從不确定的健康資訊，其實喝豆漿對增加雌激素沒什麼幫助，可以增加一些植物蛋白。如果喝豆漿和豆制品，也建議長煎慢煮，長時間的高溫可以降解掉一些的植物雌激素的成分，西方人也在學習中國人制作豆制品的方式，以降低植物雌激素的不利作用。

華商報記者 賈令偉 編輯 馬娜娜