作者：張時民
谷固醇血症又稱植物固醇血症，是一種罕見的常染色體隐性遺傳代謝病。由于谷固醇等植物固醇代謝障礙，血清谷固醇、豆固醇含量異常升高，引起黃色瘤、早發心血管疾病、動脈粥樣硬化、溶血性貧血等病變和血小闆減少。青壯年時期死亡率很高。
該病由三磷酸腺苷結合轉運體中ABCG5/ABCG8中一個或兩個共同發生突變造成的純合子或複合雜合子表型 。
以血漿中植物膽固醇水準升高20～100倍為最具特征性的表現。植物固醇是植物自然産生的一種化合物，存在于大多數植物油中，它能夠阻止小腸對膽固醇的吸收，然而大多數人通過正常飲食所攝入的植物固醇很少。
2018年5月11日，該疾病被列入國家衛生健康委員會等5部門聯合制定的《第一批罕見病目錄》。
典型病例
1
血正常儀器報警
患者男性，36歲，因不明原因發熱被收入普通内科病房。入院後首次血正常檢查使用Siemens Advia2120血細胞分析儀，出現這樣的結果：
血小闆減少，提示大血小闆增多及血小闆聚集（紅箭頭和紅圈）
再改用Sysmex XN血細胞分析儀複查檢測，其中血小闆在兩個通道呈現非常大的差距，血小闆直方圖與散點圖均有異常：
Sysmex XN分析系統的PLT研究參數資料和散點圖
到底哪個結果正确？是否有血小闆聚集？
PLT-F通道提示有大血小闆增多，或許幼稚血小闆增多（IPF）！WNR散點圖也呈現顯著異常！WFD散點圖顯示白細胞分類基本正常，但下面的深藍色散點提示有血小闆聚集？血小闆直方圖不正常，顯示血小闆低，并且沒有顯示出有大血小闆和小紅細胞交叉的問題。
2
血塗片掃描複檢
兩台檢測裝置對血小闆分析結果差距較大，但都提示有大血小闆增多現象，必須進行血塗片複檢。我們先用Cellavision DM96對血塗片進行細胞掃描複檢。白細胞周邊易見到口型紅細胞。
Cellavision DM96對血塗片進行掃描複檢的螢幕截圖
白細胞分類沒有問題。
Cellavision DM96白細胞分類結果
既然兩型号血細胞分析儀都提示有大血小闆和血小闆數量差距較大的問題，是以使用該裝置檢視一下血小闆情況，發現确實有許多大血小闆和巨大血小闆，且周邊也可見到口型紅細胞。
Cellavision DM96 檢出大血小闆增多的螢幕截圖
在紅細胞分析子產品中檢視血小闆分布情況，血小闆數量不少，同時也顯示大血小闆增多，是以可以确認血小闆沒有聚集，沒有減少，且與儀器的大血小闆增多報警相符合。
再仔細看上面大血小闆增多的截圖和紅細胞子產品中的血小闆分布，同時發現血小闆周圍的許多紅細胞呈口型紅細胞樣，而且估計數量也不少。
Cellavision DM96的紅細胞分析子產品
既然懷疑口型紅細胞增多，就使用進階紅細胞分析軟體對血片的紅細胞進行初步分析，點選口型紅細胞（Stomatocytes）選項，将其中口型紅細胞以深顔色顯示，其他非口型紅細胞顔色變淺。
Cellavision DM96 進階紅細胞分析軟體分析截圖
同時獲得儀器分析得到的口型紅細胞百分比。結果顯示口型紅細胞增多，同時伴球形紅細胞增多。
Cellavision DM96紅細胞分類結果
3
血塗片顯微鏡檢查
既然血細胞分析儀和Cellavision都提示大血小闆增多和口型紅細胞增多，是以再進行血塗片的顯微鏡檢查核實也是必要的。将血塗片在油鏡下仔細檢視：
顯微鏡檢查，可見巨大血小闆和口型紅細胞（标尺為10μm，下同）。
顯微鏡檢查，可見大血小闆和口型紅細胞。
顯微鏡檢查，大血小闆增多和口型紅細胞增多。
顯微鏡檢查，巨大血小闆、大血小闆和口型紅細胞增多。
4
人工計數法核實血小闆數量
使用血小闆稀釋液稀釋血液标本，使用傳統的顯微鏡法人工計數核實血小闆，校準血小闆的數量，盡量減少可能是大血小闆、巨大血小闆或血小闆聚集導緻的血小闆計數不夠準确的影響因素。
計數盤中的血小闆（低倍鏡）
計數盤中的血小闆（高倍鏡），其中大血小闆與紅細胞大小類似（計數盤中的紅細胞已經被稀釋液溶解，是以沒有紅細胞，隻有兩個白細胞）。
經顯微鏡下精确計數血小闆後，發現任何一個自動化裝置都沒有準确計數到大血小闆和巨大血小闆，人工計數的最終結果為390×109/L。
5
血正常最終報告
經過顯微鏡複檢血片和對血小闆計數進行核實，我們出具了如下的報告。其中在備注中對形态學描述為：血片口型紅細胞及巨、大血小闆易見，紅細胞可見H-J小體，血小闆計數為人工鏡檢計數結果。
複檢後發出的血正常報告及備注資訊
6
确診植物固醇血症
血正常報告發出後，我們曾經聯系過主管醫生，實驗室結果高度懷疑植物固醇血症，建議送檢基因檢查及血清植物固醇譜分析（需外送檢驗）。
幾天後基因檢查結果回報及外送的植物固醇譜報告傳回臨床，确診該病人為植物固醇血症。
臨床表現
高膽固醇血症和早發心血管疾病：
部分患者血清總膽固醇水準顯著升高；早發動脈粥樣硬化冠心病等心血管疾病的風險顯著增加。但是，部分患者血清總膽固醇正常或稍高。
皮膚黃色瘤：
青少年階段即可出現黃色瘤，表現為無痛性隆起性結節，好發部位在手腕、跟腱、膝關節、肘部等肌腱附着點周圍，極少會出現在眼睑和面部。
血液異常：
一些患者出現如溶血性貧血、血小闆減少及異常出血等血液學改變。
其他：
随着疾病進展，一些患者出現關節炎、關節痛、肝損害、輕度脾腫大等異常。
診斷及鑒别診斷
診斷要點：
1、典型的臨床表現（如黃色瘤、早發心血管疾病）；
2、血清谷固醇及豆固醇濃度升高；
3、ABCG或ABCG8等位基因突變。
需與下列疾病相鑒别：
高脂血症、家族性高膽固醇血症、免疫性血小闆減少性紫癜、脂肪肝等。
通過血清植物固醇譜及基因分析确診。
實驗室檢查
植物固醇血症的實驗室檢查，以下三點是關鍵的，而血正常檢查及血塗片檢查可能是發現該病的一個初始篩查項目。
血正常：
一些患者紅細胞減少、網織紅細胞增多、血小闆數量降低（或正常），血塗片可見口形紅細胞增多和巨大血小闆等溶血性貧血的表現。
血清植物固醇譜分析：
患者血液谷固醇、豆固醇濃度顯著增高。
基因檢測：
ABCG5或ABCG8基因檢測是确診谷固醇血症的重要方法。
總結讨論
對檢驗人員：
針對血小闆減少的患者，在進行複檢及形态學檢查時，要注意觀察紅細胞形态，如果見到大血小闆及巨大血小闆增多并伴有口型紅細胞增多，可以懷疑為植物固醇血症。及時與臨床醫師溝通，給予咨詢和建議，最好能進行血清植物固醇譜和基因檢測。
在該疾病的臨床表現和定義上均提到血小闆減少，但本例血小闆并沒有減少，反而是大血小闆和巨大血小闆增多。這提示我們血小闆減少或許是一種假象，或許是儀器法對大血小闆和巨大血小闆不能準确計數而給出的假象。此時應該評估血塗片，必要時采用顯微鏡計數法重新校準血小闆數量。
對患者：
應該嚴格限制食物中膽固醇和谷固醇的含量，通過飲食控制，可以使血漿谷固醇的含量下降30%。
預防：
對于患者同胞、父母及家族成員，應進行血脂測定、基因分析及遺傳咨詢血正常及血塗片篩查，母親再生育時可進行産前診斷，有利于優生優育。
來源：張時民的學術課堂
編輯：yeah 審校：小冉