病例詳情
患者男性，40 歲，主因「長期心悸」入院。
既往有房撲發作病史，曾因持續性室上速和心動過速性心肌病接受腺苷治療後出現心髒驟停。心髒彩超提示 LVEF 63%，主動脈瓣和二尖瓣輕度返流。患者于窦性心律時行心髒核磁顯示左室壁輕度增厚（最大厚度為 14 mm），餘未見特殊異常。
鑒于患者頻發房性心律失常發作，給予索他洛爾治療。服用索他洛爾前，患者 12 導聯心電圖（圖 1）顯示為窦性心律，57 次/分，QRS 波寬度及 QT 間期未見異常。
圖 1. 服用索他洛爾前的心電圖
口服索他洛爾後，遙測監護（圖 2）顯示 QRS 波增寬。
圖 2. 遙測監護心電圖
鑒别患者心電圖變化的原因主要有：1）頻率依賴性差傳；2）室性自主心律；3）4 相差傳；4）預激綜合征。
鑒于患者窦性心律時心電圖無明顯改變，是以 3 相或者 4 相差傳可能性不大；室性自主心律需要與 P 波節律一緻即等頻分離才能出現恒定的 PR 間期，可能性也不是很大；而預激綜合征可以出現 PR 間期縮短伴心室複極異常出現的 ST-T 改變。
患者第 1 份心電圖無預激波出現，提示為隐匿性預激，但是在服用索他洛爾後在心率不變的情況下出現預激波，提示經旁道前傳。
考慮機制為索他洛爾減慢房室結傳導并防止隐匿性傳導進入旁路導緻此種心電圖改變，此時窦房結經房室結下傳時間與經旁道下傳時間大緻相等。後患者複查心電圖（圖 3）證明存在預激綜合征。
圖 3. 索他洛爾負荷劑量後心電圖
患者行 Valsalva 動作後心動過速終止，并于住院期間行射頻消融術（後間隔旁道），消融部位在冠狀窦體部。出院後改用美托洛爾和賴諾普利繼續治療。
索他洛爾的藥代動力學
FDA 建議對于器質性心髒病患者首選 III 類抗心律失常藥物，其中胺碘酮是典型代表，但是胺碘酮心外毒副作用發生率高，不宜長期使用。
另外一個重要的抗心律失常藥物便是索他洛爾，同時索他洛爾兼具有 II 類抗心律失常作用，适用證包括多種室性心律失常、心房撲動、心房顫動等。
索他洛爾為水溶性藥物，口服後在小腸中吸收，2～3 h 血藥濃度達峰值，無肝髒首過效應。
在血液群組織中索他洛爾以遊離型藥物存在，不與血漿蛋白結合。可通過胎盤屏障，但不易穿過血腦屏障，對中樞神經系統無明顯影響。
索他洛爾主要經腎排洩，此外部分經膽汁和腸道分泌物排洩。對于腎功能正常者，索他洛爾半衰期為 15～20 h，腎功能異常者，半衰期會延長。
索他洛爾的藥理學作用
索他洛爾是快速激活延遲整流鉀通道（IKr）的競争性抑制劑，不抑制緩慢激活延遲整流鉀通道（IKs）。除了抑制 IKr 外，索他洛爾可增大晚鈉電流（INa-L），且具有時間依賴性，索他洛爾緻心律失常作用也與晚鈉電流增大有關。
索他洛爾兼具有 β 受體阻滞作用和 III 類抗心律失常作用特性，當血漿濃度大于 800 ng/mL 時，β 受體阻滞效應明顯，該阻滞作用為普萘洛爾的 1/3；
索他洛爾表現出 III 類抗心律失常作用需要高于 80 mg 的劑量，通過特異性地阻滞 IKr，導緻心房和心室的 APD 和 ERP 延長，可減慢窦性頻率，抑制房室傳導，延長心房和房室結的不應期。
本病例中由于索他洛爾治療心律失常時達到負荷劑量，是以房室結受到抑制，此時窦房結經房室結下傳時間與經旁道下傳時間大緻相等，是以心電圖出現了預激綜合征。
索他洛爾的注意事項
索他洛爾的不良反應包括疲勞、心動過緩、呼吸困難、緻心律失常、虛弱和頭暈等。
如出現嚴重心動過緩，可以給予異丙腎上腺素或臨時心髒起搏；
發生心髒阻滞（二度 II 型或三度房室阻滞），可給予臨時心髒起搏；
如同時合并有嚴重低血壓，可使用腎上腺素而不用異丙腎上腺素或去甲腎上腺素升壓；
支氣管痙攣給予氨茶堿或 β2 受體激動劑；
如出現尖端扭轉型室速應立即給予直流電複律，必要時給予臨時心髒起搏或腎上腺素和（或）補鉀及硫酸鎂等治療。也可進行透析治療。
索他洛爾緻心律失常副作用，最常見的是心動過緩，而且阿托品治療無效，最嚴重的副作用是尖端扭轉型室速，QT 間期延長是重要原因。
使用索他洛爾期間需要監測電解質，應保持血鎂大于 2 mmol/L，血鉀大于 4 mmol/L。
基線 QT 間期延長者（QT 間期 > 450 ms）禁用索他洛爾，其他禁忌證包括心原性休克或未控制的失代償性心力衰竭、支氣管哮喘發作期、心動過緩、無起搏器保護的二度 II 型、三度房室阻滞、Ccr
此外，索他洛爾與制酸劑氧化鋁或氫氧化鎂聯用會使生物利用度降低約 20%～25%；與地高辛聯用會增加心律失常發生風險；與非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯合應用可加重傳導障礙，進一步抑制心室功能，降低血壓；與消耗兒茶酚胺類藥物（如利血平、胍乙啶）聯合應用可産生低血壓和嚴重心動過緩。
應盡量避免與上述藥物聯合使用，如必須聯用可進行心電監測。
總 結
本例患者服用索他洛爾是為了控制頻繁發作的房性心律失常，符合索他洛爾的用藥适應證。
雖然服用索他洛爾前基礎心率為 57 bpm，存在窦性心動過緩的情況，但是服用索他洛爾負荷劑量後心率較基礎心率無明顯變化且無眩暈、黑曚等腦供血不足症狀，是以可以使用索他洛爾治療。
隻沒想到患者存在隐匿性預激，索他洛爾的服用讓預激綜合征「露出了馬腳」。是以術後出院改用美托洛爾繼續治療。
索他洛爾是一個兼有 II 類和 III 類抗心律失常作用的藥物，且藥物毒副作用較小。适應證涵蓋多種室性心律失常、心房撲動和心房顫動等。
索他洛爾口服劑量由 40～80 mg bid 起始，逐漸加量至 160 mg bid；在用藥最初 3 d，需監測 QT 間期。索他洛爾在中國人群中使用的臨床資料尚少，需要進一步積累和總結。
本文稽核：馮惠平 河北大學附屬醫院心内科主任醫師
策劃：ly
題圖：站酷海洛
參考文獻：
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