病曆書寫不規範，又一三甲醫院被罰了！

病曆規範化書寫究竟有多難？

作者｜趙小桦

來源｜看醫界（ID：vistamed）

被罰3次了！

據信用中國（江蘇宿遷）行政處罰顯示，3月17日，南京鼓樓醫院集團宿遷醫院有限公司（以下稱南京鼓樓醫院集團宿遷醫院）兩次因未按規定填寫病曆資料，被當地衛健委警告、罰款共3.8萬元，同時責令其立即改正其違法行為。

據了解，除了此次所領的兩張“罰單”外，該院在2021年7月還因未按規定填寫病曆資料被宿遷市衛健委警告，并罰款1.8萬元。至此，該院已接連三次因病曆書寫不規範被罰。

醫院官網顯示，該院始建于1905年，為一家三級甲等綜合醫院，前後曾曆經多次更名，為國内較早的地市級公立醫院改制醫院，2021年7月，正式更名為南京鼓樓醫院集團宿遷醫院。醫院占地約6.3萬平方米，開放床位2000張。

多家醫院病曆書寫“踩紅線”

陝西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才認為，病曆作為具有法律效力的醫療檔案，是涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據，關鍵時還可以成為醫務人員的保護傘，因而，病曆的規範化書寫格外重要。

然而，最近還是有不少醫療機構前赴後繼“踩雷”，其中不乏三甲醫院。

3月8日，陝西中醫藥大學附屬醫院因違反病曆書寫基本規範，被罰5萬元。據悉，該院為國家首批三級甲等中醫院，核定床位1800張，擁有國家級重點學專科12個。

2月25日，據溫州市衛健委披露的行政處罰結果顯示，溫州醫科大學附屬第二醫院也因未按規定填寫病曆資料，被當地衛健委給予警告、并罰款1.2萬元。

1月26日，信用中國顯示，同為三甲醫院的山東第一醫科大學附屬省立醫院(山東省立醫院)則因未建立健全内部品質管理和控制制度、未按規定填寫病曆資料，受到警告、罰款10萬元的處罰。而在去年6月，該院還曾因未按規定封存、書寫病曆資料，被罰款1.5萬元。

而回顧2021年，因病曆書寫不規範而受到處罰的醫療機構亦不在少數。

2021年9月至11月，不到兩個月，河北醫科大學第三醫院因病曆書寫不規範接連收到三張“罰單”，罰款達6萬元。病曆書寫一點兒都不容有失，此前，大同市第四人民醫院就因病曆資料“局麻”寫成了“全麻”等，被警告并處罰款2萬元。

在河南，包括鄭州市中心醫院、河南中醫藥大學第三附屬醫院在内多家三甲醫院都曾因病曆書寫不規範被處罰，其中在2021年鄭州市披露的衛生處罰公示中，鄭州市中心醫院未按規定填寫病曆資料被警告、罰款3萬元。

實際上，不論是大醫院還是小醫院，不好好書寫病曆，後果都很嚴重。據鄭州市衛監局官微“衛生監督觀察”披露，河南三門峽市某醫院就曾因病曆書寫不規範卷入一起醫療糾紛，最終該院因存在病曆代簽、未按規定填寫病曆資料等問題，賠償患方家屬20多萬，還被當地衛健委罰了1.5萬。

既要寫好，也要管好

“寫病曆能治好病嗎？”

“寫病曆就是搞形式主義。”

在部分醫生眼中，病曆是小事，花時間寫病曆浪費時間。不少醫療機構管理者也沒有意識到病曆的重要性。

實際上，北京協和醫院有“三寶”：教授、病案、圖書館。正因為有這“三寶”，才使得其人才輩出，薪火相傳。協和病曆内容豐富、嚴謹、詳實，曆來受到同行贊譽。

據悉，病曆是給患者診療的重要依據，是科研的第一手臨床資料，同時也是醫生的臉面，更直接反映了一個醫院醫療品質、學術水準和管理水準。為此，國家還先後出台了多項政策法規，對醫療機構的病曆書寫或保管等進行嚴格監管。

早在2010年3月，原國家衛生部修訂施行的《病曆書寫基本規範》，就對病曆書寫的基本規範作了較為詳盡的規定。

2018年10月，國務院頒布施行的《醫療糾紛預防和處理條例》，對病曆書寫與管理不規範需要承擔的法律責任作出了明确規定。

其中明确，醫療機構及其醫務人員有下列情形之一的，“未按規定填寫、保管病曆資料，或者未按規定補記搶救病曆；拒絕為患者提供查閱、複制病曆資料服務；未按規定封存、保管、啟封病曆資料和現場實物”等，由縣級以上人民政府衛生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》中，也指出，如果患者在診療活動中受到損害，部分病曆不規範情況，可推定醫療機構有過錯。

而自2022年3月1日起施行的《中華人民共和國醫師法》則規定，醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明檔案，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫病曆等醫學文書，不得隐匿、僞造、篡改或者擅自銷毀病曆等醫學文書及有關資料。

事實上，不規範填寫病曆或保管病曆，不僅會受衛生行政法規的處罰，還可能受到醫保基金監管條例的處罰。

《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，病曆等醫療文書，既是證明醫療服務真實性的“憑證”和“依據”，也是醫保支付的“憑證”和“依據”，同時也是醫保監督檢查判定醫療服務有無“違規”的“憑證”和“依據”。

如果病曆資料記錄存在問題，有可能被認為醫療服務作假，可能要承擔醫保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。

徐毓才表示，對醫療機構而言，病曆是證明自己沒有做錯的重要證據，是以必須做到既要寫好也要管好。如果病曆資料記錄存在問題，有可能被認為醫療服務作假，可能要承擔醫保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。（本文為《看醫界》釋出，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）

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