DRG實際運作後，你所在的科室營運狀況如何？你的收入怎麼樣？
面對DRG這一全新的醫保支付方式，上述問題或許是醫生們私下讨論的主要問題。
「DRG改革初期，由于難以把握好DRG支付标準與診療費用二者之間的平衡，一些醫院一直處于虧損狀态。」2022年1月，徐州醫科大學研究人員發表在《中國醫院管理》的論文顯示。
實施DRG以後，武漢某三甲醫院心外科醫師王嚴告訴健康界，他個人的收入減少了15%；而湖北另一家三甲醫院的心外科醫生陳銘則表示，他所在科室一年虧了500萬。
2021年6月7日，在國新辦舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波表示，2021年，所有30個試點城市将全部開展實際付費。
2022年3月，西南地區某試點醫院目前仍停留在模拟運作階段。
「主要是醫生對病組價格存在一些争議。」該醫院婦産科主任李萍告訴健康界，按照醫保目前給定價格，她們收治疑難危重症患者将「做一例虧一例」。
DRG付費模式下，各種疾病按照資源消耗、經濟花費等被劃分為一個個不同病組，并根據前三年的費用情況，提前确定病組價格，預付一定醫保費用給醫院——醫院診療過程中産生的成本如低于該數額，多出的醫保費用即為利潤或盈餘；若高于該數額，高出部分則為虧損，需醫院自行承擔。
在這個過程中，作為一線執行者，臨床醫生可謂是調控支付成本最核心、最關鍵的要素——收治什麼樣的病人（即主要診斷），直接決定着患者入哪個病組，拿到哪個價格的報帳，而後續對患者的治療行為，則決定着醫院的具體成本。
業内專家曾指出，DRG付費目的，是希望改變按項目付費的模式，将藥品、耗材、檢查等轉變為成本，促使醫生改變以往給病人開大處方、用貴重藥品、耗材和大型檢查裝置等過度診療的不合理行為。
然而，DRG激勵下過度醫療被限制之後，可能會出現醫院為了控制成本而導緻醫療不足的擔憂聲漸起。
置身于這場改革風暴中心的醫生們，面臨着怎樣的抉擇？
工作量增加：醫生還要會算賬？
DRG實施之後，規範填寫病案首頁，成為醫院與醫生最重要的事情之一。
衆所周知，DRG以各種形式影響着醫生的醫療行為，其中最重要的就是病案首頁填寫。
中南大學湘雅醫院副院長陳子華曾把DRG比做「炒菜」，其中「食材」就是病案首頁資料，「鍋」就是分組器，炒出的菜就是疾病組、CMI等名額。
而巧婦難為無米之炊，醫生規範書寫病曆、填寫病案首頁，由此成為DRG的基礎和關鍵環節。
其中，首頁中的「主要診斷」是DRG所需要的重要資訊，幾乎直接決定着患者被分入哪個疾病組，獲得哪個支付價格。
DRG實施之前，主要診斷寫的一般是病人住院的原因，隻需考慮患者的病情即可；DRG之後，除了患者病情，還必須考慮醫療資源的消耗與費用情況，以保證患者進入合适的疾病組，獲得合适的支付。
「若是編碼過低，那就使醫療支出無法得到足額補償；若是低碼高編，則涉嫌騙保，将面臨嚴厲處罰。」一家二甲醫院院長曾對媒體表示，一旦在疾病診斷、主要治療方式等方面出現差錯，将會帶來很大風險。
面臨繁重的臨床工作以及多年的習慣，臨床醫生在填寫病案首頁資訊時壓力陡增，需要不斷學習、教育訓練，來改變舊有的思維和習慣。
「DRG下的醫生不僅要當治病救人的『技術匠』，還要做會算賬的『會計』，具備經濟思維。」王嚴告訴健康界，這些對他來說都是額外的工作量，需要投入許多時間和精力。
福建醫科大學附屬協和醫院于2021年6月釋出的調研顯示，實施DRG正式付費之後，95%以上的醫生認為工作量有所增加，其中就包括病案首頁的填寫規則學習、填寫内容的增加等。
醫生更謹慎，醫療負擔确實下降了
預先知道了某一疾病的付費價格後，醫院與醫生需要做的就是在保證醫療品質的前提下控制醫療行為成本，不要超額，不然就會産生虧損。
在治療過程中盡量節省成本、不超支，由此成為實施DRG的醫院與醫生的主要考慮之一。
控制DRG病種成本，避免出現虧損，醫院可以做的有很多，其中首要的就是規範醫療行為、合理用藥、合理檢查、杜絕誘導需求、過度醫療。
「DRG實施之前，做手術縫合創口，使用大量高檔止血材料、吻合器，咔嚓咔嚓幾千塊錢就沒了；DRG實施以後，得盡量節約耗材，并鼓勵年輕醫生一針一線進行縫合。」一位醫院管理者曾對媒體表示，DRG改革引導醫院減少耗材使用量，以減少醫療成本，提升效益。
北京大學經濟學院副教授石菊調研時發現，為降低成本，試點醫院的用藥量和用藥金額均出現了下降，尤其對于乙類目錄藥物的使用 ，明顯降低。
由此可見，DRG确實能促使醫生避免高值耗材、高價藥品，尤其是輔助藥的使用，減少過度醫療，讓患者每一分錢都花在刀刃上，總醫療費用降低，經濟壓力進一步得到減輕。
首都醫科大學公共衛生學院于2020年4月釋出的研究也證明，與按項目付費相比，DRG使醫生的醫療行為更加規範，且在其激勵下，醫生提供的醫療服務量，更接近最優服務量。
越是大醫院虧的越厲害？
然而，由于診療行為的複雜性與中國醫療資源不平衡的現實，DRG改革前期，由于難以把握好DRG支付标準與診療費用二者之間的平衡，不少試點醫院仍處于虧損狀态。
上述徐州醫科大學研究以江蘇省某大型公立醫院為樣本，發現實施DRG之後，腸胃、泌尿等科室均存在虧損情況。
一、二象限的科室實際醫療費用均超過醫保費用，
圖檔摘自《DRG支付背景下公立醫院營運管理問題與對策》
虧損前十的病種 圖檔摘自《DRG支付背景下公立醫院營運管理問題與對策》
虧損的直接後果是科室沒有獎金可發，醫務人員工資下降。「DRG實施後，我個人的收入降低了15%左右。」王嚴告訴健康界，據他所知，他的同行們，有不少人的工資水準都受到了影響。
「在DRG實際付費的第一年，我們科室虧了500萬。」陳銘也在心外科工作，他對健康界說，當時由于是第一年，這部分虧損醫院幫他們承擔了，但是今年再有虧損，「就要從我們醫務人員的收入中抵扣了」。
「如果按照醫保設定的支付标準，她們收治疑難危重症将『做一例虧一例』。」西南某大型三甲醫院婦科主任李萍告訴健康界。
據李萍介紹，為順應國家三級診療的政策，她們調整病種結構，收治了西南地區大部分的疑難大病，并且多是年紀較大、合并症較多的惡性惡性良性腫瘤患者，治療效果在該地區也得到同行與患者的認可。
「其中很多都是其他三級醫院處理不了的患者，轉到我們這裡進行治療。」李萍說，如果按照病組給定的平均價格付費，她們治療的很多疑難危重症就會「入不敷出」。
DRG發源于西方，與他們相比，中國的醫療現實更加複雜，診斷水準參差不齊。
「即便都是三級醫院，醫療技術和能力之間都有很大差距，治療手段也非常不一樣，在這種情況下得出的病組均值，其實是存在争議的。」西南地區另一家三甲醫院骨科主任黃偉告訴健康界，那些醫療資源比較均等的地區，推行DRG或許會容易一些，而差距比較大的地區，問題就會更明顯，實施阻力可能更大。
推诿重症病人、阻礙新技術應用？
如果醫院與科室持續虧損下去，醫療品質還能否得到保證？
陳銘告訴健康界，最後如果虧損到個人頭上，那醫生們肯定會想方設法節省成本，「至少得先生存下去」。
在這個過程中，極有可能會出現推诿資源消耗大的危重症患者、将部分患者或項目轉移到門診、或者縮短病人住院時間，在其尚未康複的情況下讓他回家休養，影響治療效果。
「疑難危重症患者資源消耗大，也要求醫生更高的診療與操作水準，投入更多的時間和精力。如果醫保的支付标準無法展現這些，長期肯定影響疑難危重症的收治。」李萍說。
「畢竟DRG是一個病組，組内是一系列相似的疾病，在相同收費下，大家肯定更願意選擇輕症病人，因為他們消耗的成本更低。」黃偉。
讓病人提前出院，也是醫生控制單次成本可能采取的方法之一。
「這也是沒有辦法的辦法。」張平說，DRG實施之後，由于支付限制，他們一個需要轉科的患者始終轉不出去，隻能讓他先辦理出院，再重新住進來，「這是很耽誤患者治療的」。
據廣西壯族自治區賀州市中醫醫院王晖等2020年7月發表于《衛生經濟研究》的論文表明，實施DRG支付後，醫院再入院率上升，其中9%-48%的患者本可以通過充分治療和合理安排出院時間，防止再次入院。
前述首都醫科大學公共衛生學院的研究也證明，DRG模式下，醫生确實會傾向于提供不充分的醫療服務，且這種不足的程度，會随着疾病嚴重、資源消耗程度的增加而增加。
此外，出于成本考慮，醫生可能也會偏向使用傳統的、成本更低的技術方法，放棄使用療效好的新技術、新方法、新藥物，最終導緻醫生、創新藥企等創新的主動性不足。
「新技術、新裝置的應用，都是額外的投入和成本，像一台手術機器人就要1000多萬，這些都需要科室拿錢購置。」黃偉認為，在支付限制的情況下，大家都沒有更多意願和能力去學習、購置、使用新技術和新裝置了，長期如此，整體診療水準或将受到影響。
如何平衡成本與效果？
确定支付「天花闆」的前提下，如何確定醫療服務品質不受影響，或許是DRG全面鋪開後，需要重點關注的問題。
中國政法大學副教授廖藏宜博士曾指出，設立「特病單議」和「除外支付機制」或許是一種解決方案。
特病單議主要針對費用異常或診療複雜病例，允許醫療機構提出申請，醫保部門定期組織專家評審，按規則予以合理費用補償。
除外支付則是對由于醫療機構技術創新、危急重症救治而導緻費用大幅超出病組基準價格的病例，按項目付費予以成本補償。
目前，國家醫保局已釋出了DRG經辦規程，其中就「特病單議」已經提出相關要求。
「當地的醫保局已經提出，讓我們盡量把特殊情況專門列出來，到時候看，能不能一起稽核解決。」李萍說。
而王嚴說他們目前就在稽核前三個月的高倍率病例，看是否符合「特病單議」的政策，但是從提出申請到最終結果，是一個漫長的過程。
随着經濟社會的發展，不斷高漲的醫療費用，對任何國家都是一大挑戰。提高醫保資金的使用效率是必然方向，DRG是大勢所趨，這是醫療機構、醫務人員與相關專家的共識。
「以DRG為主線，對于不同情況，需要制定相應的補充條例，來解決DRG可能帶來的一些『副作用』，相信随着改革的推進，相關政策會更完善。」王嚴對未來DRG的發展仍然持樂觀态度。
而黃偉認為，問題背後更關鍵的，是需要明确，國家醫保資金就是用來保基本的，若選擇高報帳比例，就隻能享受相對便宜的治療方式和藥物，若想使用新技術、新藥物以及更優質的診療服務，就需要自費。
「這部分自費的錢可以由患者自己拿，也可以借助商業保險來支付，而不是都寄希望于國家。」黃勇說。
（應采訪對象要求，文中李嚴、陳銘、李萍、黃偉為化名）
來源｜健康界
撰文｜谷會會